心慌手抖，小心甲亢！

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甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是指由于甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，常伴有甲状腺肿大、眼球外突及基础代谢率增高等表现。近日，《柳叶刀》（THE LANCET）子刊The Lancet Diabetes & Endocrinology发表重要综述，围绕甲亢的临床表现、管理以及预后等展开详细阐述。

甲亢其实是个高发疾病


甲状腺素（T4）由甲状腺产生，被认为是三碘甲状腺原氨酸（T3）的前体激素。每天80%的T3由T4经甲状腺外组织（如肝、肾和脑）中的脱碘酶作用在甲状腺外生成。在碘充足的人群中，显性甲亢（即T4或T3升高，或两者均升高）的全球患病率约为0.2%~1.3%。例如，欧洲地区显性甲亢的患病率约为0.75%，年发病率为51例/10万人-年。此外，碘缺乏地区甲亢的患病率和发病率要高于碘充足地区。

综述强调，甲状腺激素过多引起的综合征统称甲状腺毒症。甲亢是指甲状腺产生过多的甲状腺激素所引起的相关症状，即甲亢型甲状腺毒症；而甲状腺腺外来源的甲状腺激素过多或破坏性甲状腺毒症则被称为非甲亢型甲状腺毒症。由于甲亢和甲状腺毒症这两个术语经常被互换使用，因此当前综述也并不对此作特意区分。

识别甲亢，从这10大类症状开始


甲亢常见于育龄期女性，症状表现包括：紧张、不耐热、心悸、体重减轻（尽管食欲增加）等。针对甲亢患者的体格检查可发现腱反射亢进、手指细微震颤、皮肤潮湿、心动过速以及甲状腺肿等症状，且这些症状/体征在显性甲亢患者中的发生率要高于50%。由于甲状腺激素可刺激整体代谢，因此甲亢患者所有组织均可能发生较低频次的全身性症状。具体而言，甲亢的全身性主要症状/体征包括：

代谢方面：食欲增加、体重减轻；
情绪和认知：紧张、焦虑、抑郁、睡眠障碍、注意力不集中、多动、易怒、情绪不稳定；
神经肌肉：疲劳、虚弱、震颤、周期性麻痹、腱反射亢进、手指或舌震颤（或两者兼有）、肌肉萎缩；
心血管：心悸、踝水肿、心动过速、心律不齐、房颤、收缩期高血压、心衰；
胃肠道：稀便、恶心、腹泻、排便频繁；
眼部：眼睛凝视、上眼睑退缩；
骨骼：脆性骨折、骨质疏松症；
呼吸系统：呼吸短促、呼吸困难、呼吸急促；
生殖方面：女性月经不调、男性性欲受损、女性生育力低下、男性乳房发育；
皮肤：出汗、不耐热、皮肤温暖湿润、甲剥离；

需要强调的是，甲亢的临床表现受到不同性别、年龄以及病因的影响。但无论何种原因，女性甲亢的发生率是男性的4~7倍，且甲亢最常见于20~50岁之间的女性。此外，老年成人（＞65岁）罹患甲亢通常症状较少，且疾病严重程度也低于＜65岁的人群。但是，老年甲亢患者房颤的患病率要高于年轻甲亢患者。


得了甲亢应该怎么治疗？


目前临床上常用的治疗甲亢的方法有三种，分别是抗甲状腺药物（一般需规范服药1~2年，停药后有较高的复发率）、手术治疗（通常为甲状腺次全切除术）和放射性碘。

药物治疗方面，非选择性β-肾上腺素能拮抗剂可缓解甲亢相关症状和体征。临床上可采用非选择性β肾上腺素受体阻滞剂普萘洛尔（10~40 m；每天3~4次）进行治疗，也可选择长效β受体阻滞剂或心脏选择性β受体阻滞剂（如阿替洛尔或美托洛尔）进行治疗。

此外，抗甲状腺药物可通过抑制甲状腺过氧化物酶减少甲状腺激素的合成。临床上首选的抗甲状腺药物为甲巯咪唑。此外，抗甲状腺药物还有卡比马唑和丙硫氧嘧啶。其中，卡比马唑是甲巯咪唑的前体药物，而丙硫氧嘧啶的毒性要大于甲巯咪唑。

甲巯咪唑的起始剂量取决于甲亢的严重程度：

血清游离甲状腺素（FT4）浓度为正常上限的1.0~1.5倍时，推荐每天5~10 mg；
FT4浓度为正常上限的1.5~2.0倍时，推荐每天10~20 mg；
FT4浓度为正常上限的2.0~3.0倍时，推荐每天30~40 mg。
治疗约4周后，根据FT4和游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）的浓度调整甲巯咪唑的剂量，通常而言，维持甲状腺机能正常的甲巯咪唑剂量为2.5~10.0 mg/天。此外，也可选择维持较高的初始剂量（即每天20~40 mg甲巯咪唑），并添加左旋甲状腺素进行治疗（即所谓的阻断-替代疗法）。阻断-替代方法相对于减量法的优效性目前尚未得到证实。

研究数据汇总：甲亢患者的预后如何？


基于近十年来的大量研究证据，科学家们对甲亢的长期预后有了更加深入的了解。一项基于医院的大型研究（平均随访11年）显示，Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿，甲亢最常见的病因）以及毒性结节性甲状腺肿均与患者全因死亡风险升高相关，这两类患者的死亡风险分别升高了42%和22%。具体而言，Graves病与心血管疾病或肺部疾病导致的死亡风险升高（分别升高了49%和91%）相关，而毒性结节性甲状腺肿与癌症死亡风险升高（升高了36%）相关。

另外一项非常大型的前瞻性研究纳入的是女性甲亢患者。调整常规混杂因素后的分析结果显示，年龄大于60岁的甲亢女性与无甲状腺疾病的女性相比，乳腺癌死亡风险升高104%。

一项纳入85856例甲亢患者以及847057例匹配对照人群的研究显示，平均随访9.2年，患者诊断甲亢后的前3个月全因死亡风险最高（HR=4.62；95%CI=4.40~4.85），且长期随访（＞3年）期间其全因死亡风险依旧保持在较高的水平。

另外一项丹麦注册队列研究共纳入235547例受试者（中位随访7.3年），该研究的分析结果提示，与甲状腺功能正常的对照组人群相比，未接受治疗的显性甲亢患者的全因死亡风险升高24%，而接受治疗的甲亢患者全因死亡风险并未明显升高。此外，≥65岁未经治疗的显性甲亢患者死亡风险明显升高，而＜65岁未经治疗的显性甲亢患者死亡风险并未升高。

总体而言，甲亢与死亡风险增加相关，而这种关联背后的确切机制需进行进一步的研究。甲亢患者死亡风险升高可能并不是由于未接受治疗或治疗方法所致，而是由于临床上无法确保患者出现并维持甲状腺功能正常。