刘启泉辨治复发性口疮经验

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复发性口疮是一种临床常见病，相当于西医学中的复发性阿弗他溃疡，其临床特点为口腔黏膜出现圆形或椭圆形的小溃疡面，具有周期性、复发性特点。部分患者由于口部疼痛，影响日常进食及言语交流，更有甚者因疼痛剧烈而影响睡眠，或停药则发，或旧疮未愈新疮即起，临床较难治愈。“口疮”之名首见于《素问·至真要病变大论》：“岁金不及，炎火乃行……民病口疮。”对于口疮，中医多从火热论治。如《圣济总门录·口齿门》载:“口疮者，由心脾有热，气冲上焦，熏发口舌，故作疮也。”清代何廉臣认为“凡伏热温热皆是伏火”。正虚是伏邪的基础，脾胃虚弱之人火伏中焦，遇时则致口疮复发。

全国名中医刘启泉长期致力于脾胃病的临床诊治工作，熟读经典，法仲景，遵东垣，提出“一降、二调、三结合”治疗脾胃病的学术思想。对于复发性口疮，刘启泉亦有独特见解，认为疮为浊毒所聚，从浊毒论治口疮疗效显著。浊毒是一种可以损害人体脏腑、经络、气血、阴阳的致病因素，同时也是脏腑功能失司，气血运行失常，机体代谢物质不能及时排出，积聚体内而化生的病理产物。浊毒之邪耗气伤血，胶着难解，不易祛除，浊毒不清，口疮难愈。
辨治经验
刘启泉治疗复发性口疮以化浊解毒为要，并在此基础上兼顾口疮形态及发病部位，辨证施治，多措并举，内外同治，配合日常调护，治调相合，使浊祛毒解，口疮可愈。
内治
化浊解毒，敛疮生肌以浊毒实邪为主的口疮色鲜红、痛剧，舌红、苔黄厚腻，脉弦滑，治宜化浊解毒、敛疮生肌，以化浊解毒愈疮方加减治疗。该方由石菖蒲、广藿香、石膏、黄芩、黄连、防风、白芷、芦根、白茅根、地榆、儿茶组成，方中石膏清热解毒，石菖蒲、广藿香芳香化浊，清热以削毒势，化浊以畅气机、助毒解；黄芩、黄连既可增强清热解毒之功，又能燥湿以助化浊；防风、白芷一取风能胜湿之意，二取其透邪外出之功；芦根、白茅根为常用药对，芦根入气分以清热，白茅根入血分以凉血，二者合用甘寒清热且无伤津之弊；加用地榆、儿茶敛疮生肌、解毒，既可祛邪，又不致于敛疮之际闭门留寇。诸药合用，浊毒可消，口疮可敛。

浊邪偏重者，加豆蔻、砂仁增强化浊功效；热毒明显者，加金银花、栀子清热解毒；伴咽痛者，加冬凌草、连翘以解毒利咽；兼有牙龈肿痛、便秘者，加大黄、牛膝，大黄与上方黄芩、黄连相伍，清泻三焦之火，上清热毒，下泻肠腑；阴虚者，增性平之女贞子、墨旱莲；若为老人发病，伴腰膝酸软，可加杜仲、泽泻，既可增强祛浊泄热之效，又可补益肝肾；若为儿童发病，脾胃功能较弱，多加布渣叶清热与消滞共举；创面大而深者，可加白及增强敛疮生肌之功。

浊毒难清，辅以益气口疮反复发作者，创面色淡红，疼痛较轻或昼轻夜重，兼见体倦乏力，纳呆，舌暗淡、苔白腻，脉细，宜在化浊解毒的同时辅以益气之品，以化浊解毒益气方加减治疗。该方由石菖蒲、佩兰、砂仁、半边莲、石见穿、黄柏、白芍、茯苓、山药、太子参、黄芪、甘草组成，方中选用性平之石见穿、半边莲、佩兰为君，清热解毒、芳香化浊，祛邪而不伤正；臣以茯苓、山药、太子参、黄芪补中益气，既可扶正托毒外出，又能生肌促疮愈合；白芍养血合营、缓急止痛，砂仁醒脾培土，黄柏清泄湿热，甘草和中解毒，砂仁、黄柏、甘草三药相合，取古方封髓丹之意，既助君药化浊解毒，又增臣药补中之力。诸药相合，共奏益气解毒之功。

刘启泉强调，此类患者虽有正气损伤，然体内余毒未清，切不可妄投滋补厚腻之人参、党参之品，而当择清补之生黄芪、太子参、茯苓、山药之类，以防滋腻助邪。同时酌情辅以少量行气之品，比如入中上焦之陈皮、紫苏叶，又如偏入中、下焦之青皮、枳壳。刘启泉临证常配对使用生黄芪与升麻，升麻具升散透发之性，可助黄芪益气托毒之力；对于口疮反复发作伴腹泻的患者，茯苓可用至30g以健脾淡渗利浊；乏力、口干口渴、舌苔乏津者，为浊毒伤津耗气所致，可加山茱萸、北沙参养阴生津。

疮疡不敛，佐以活血口疮因肉腐而生，肉腐由血败而成，血败为浊毒碍血运行所致。浊毒内蕴，血行受阻，或膜络失养，溃而成疮，或血瘀败坏，腐而成疮。疮疡不敛者，创面暗红，舌质紫黯，或有瘀点瘀斑，脉细涩，宜在化浊解毒的基础上佐以行血活血之品，旧血祛则新血生，膜络得营血濡养，则可生肌敛疮；口疮疼痛不甚者，刘启泉常选牡丹皮、红景天活血化瘀。浊毒由热甚所化，瘀血因浊毒而生，性寒之牡丹皮即可凉血助毒解，又可活血利瘀祛。红景天既可益气以助血行，又能扶正以助毒解；口疮疼痛明显者，刘启泉常选延胡索、丹参、赤芍凉血活血止痛，且喜与川芎、当归相伍为用，补血助疮敛，活血助邪祛，补而不滞，行而不伤，增强祛瘀之功；若患者病程较久，瘀血较重，可加用醋莪术、三七以增强活血化瘀之力。莪术既入气分，又入血分，可破血行气散瘀，气血同调；三七既可活血定痛，又能化瘀生新，另有补虚强壮之功，祛邪与扶正兼顾。活血药物的用量需要灵活掌控，量过大易致创面出血，量小而功效不及，中病即止，切不可过用、久用。

局部诊察，辨位选药刘启泉认为口疮的发病与多个脏腑相关，不同部位的口疮治疗侧重亦不相同，宜在化浊解毒的基础上辨位选药。溃疡发生于舌尖、舌下者多由心火偏亢引起，可加连翘、灯心草、淡竹叶等清心火；《珍珠囊》载：“连翘之用有三：泻心经客热，去上焦诸热，为疮家圣药。”灯心草、淡竹叶性寒，可清泄心火，亦常用于治疗心火上炎之口舌生疮；溃疡发生于两颊及上颚，舌红、苔黄，脉弦者，多为肝火旺盛，加青黛、预知子；青黛功擅泻肝胆、散郁火，预知子有疏肝理气、清热活血之效，二者相合，肝气得疏，郁火可除。尤其适用于口疮伴肝气不舒或肝郁化火者；溃疡发生在唇、龈，舌红、苔黄腻，脉滑数者，多为胃火炽盛，加大青叶、石膏（可用至30g）。大青叶苦寒，既能走气分，又能行血分，可清泄胃火，凉血解毒；溃疡发生在口腔后部或舌根部，舌红、少苔，脉细数者，多为肾阴亏损，虚火灼津，可加用生地黄、玄参等性寒入肾经之品，既可养阴清热以泄虚火，又能凉血解毒免滋浊毒。
外治
中医外治法治疗复发性口疮操作简便易行，方法多样，临床常用的外治方法有含漱康复新液、蒲黄粉涂擦患处等，止痛敛疮效佳，但终为“急则治其标”之“权宜之计”，故易复发。刘启泉依据复发性口疮的病机特点，选用耳穴贴压方法，配合内治，标本同治，疗效肯定。

穴位贴敷疗法亦为刘启泉治疗复发性口疮的常用外治方法。将开郁化滞之吴茱萸，芳香化浊之茵陈、藿香，泄火解毒之石膏、冰片，发散透达之细辛等药研末调膏，制成药饼，贴于涌泉、内庭、劳宫等穴。涌泉可调理脏腑、引热下行，内庭可清热泻火、理气止痛，劳宫主治口舌生疮。脾胃热盛者加解溪；心火亢盛者加巨阙；肝火偏旺者加太冲、行间；阴虚火旺者加太溪、照海。此外还可进行三伏贴及三九贴的治疗，以改善体质，防止口疮复发。

刘启泉在中医基础理论的基础上，结合临床实际，研制出适合不同体质的代茶饮，日常服用可预防口疮复发。湿热体质者，予罗勒、冬凌草、淡竹叶代茶饮以清热解毒、芳香化湿；气郁体质者，予陈皮、佛手、白梅花代茶饮以平肝和胃、理气开郁；阴虚体质者，予黄精、芦根、麦冬代茶饮以养阴生津。
典型医案
患者张某，男性，48岁。初诊日期：2018年10月24日。患者口疮反复发作3年，曾用口腔溃疡贴、维生素C等治疗，但口疮此起彼伏，时轻时重。患者平素嗜食辛辣之品，7天前饮食不节后口疮复发，症见：口疮，舌尖、舌下、颊侧各1处，色鲜红，灼热疼痛；胃脘痞闷，口干口臭，心烦，纳可；寐差，大便2日一行，质干；舌红、苔黄厚腻，脉滑数。

诊断：（浊毒内蕴，胃火炽盛型）复发性口疮（西医称为复发性阿弗他溃疡）。

治法：化浊解毒，清胃泻火。

方药：石菖蒲15g，黄连12g，生石膏30g，广藿香15g，防风9g，生大黄6g，连翘12g，牡丹皮10g，麦冬15g，栀子15g，儿茶9g。7服。每日1剂，水煎服。

同时予耳穴贴压治疗，取耳穴心、口、舌、神门、耳尖、肾上腺、皮质下、内分泌、耳甲4区，嘱患者每日按压4～5次，以出现酸麻胀痛感为度，3天换1次药。

10月31日二诊：服药7服后，舌尖、舌下口疮已愈合，颊侧虽未愈合，但红肿之势较前减轻；胃部无明显不适，口臭明显减轻，仍有口干，心烦有所好转；大便每日1次，质可；舌红、苔薄黄腻，脉滑数。在上方基础上，加浙贝母15g，生石膏减量至10g。7服。继予耳穴贴压。

11月7日三诊：颊侧溃疡愈合，无明显口臭，口干好转；舌红、苔薄黄，脉滑。于二诊方基础上，去生石膏、生大黄，连翘减至6g，加黄芪15g。7服。

患者药后无明显不适，继服14服。后予蒲公英3g，罗勒5g，石斛3g，开水冲泡代茶饮，并嘱其清淡饮食。随访3个月，口疮未再复发。

按患者平素饮食不节，嗜食辛辣，导致脾胃酿生湿热，日久化浊成毒，郁而化火，伏于脾胃，上蒸于口，故见口中多处口疮。此案患者口疮系由胃火炽盛、浊毒内蕴所致，故重用石菖蒲、广藿香醒脾运脾、芳香化浊，生石膏、黄连清胃泻火解毒，以达脾胃同治、浊毒并清之期；辅以清心泻火之连翘、祛风胜湿之防风、凉血活血之牡丹皮，给予邪祛之通路，以助化浊解毒之功；佐以栀子清心火除烦，麦冬养阴生津，大黄泻热通肠，儿茶敛疮生肌止痛。诸药相合，有化浊解毒、清泄胃火之功。另予耳穴贴压治疗，内外合治，泻火解毒，养血安神，扶正祛邪，疗效更佳。刘启泉认为泻火解毒要中病即止，过多应用峻猛之药，恐伤及津液，故在二诊收效时去苦寒之物，加顾护津液之品。三诊时患者溃疡已愈，考虑口疮反复发作者多与正气亏损、无力抗邪有关，故加黄芪扶助正气、驱邪外出。内外同治，配合日常调摄，疮疾可愈，随访3个月未见复发。