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判断虚实
程莘农认为治疗时仅停留在病位的辨别是不够的,还必须进一步辨别其性质,从而予以虚者补之、实者泻之的不同治疗。导致疼痛的病理因素很多,但都有一个共同的病理基础,即“不通则痛”和“不荣则痛”,前者为实痛,后者为虚痛。因此,诊治痛症时应详判虚实,多从以下9个方面辨别虚实:痛而胀闭者多实,不胀不闭者多虚;拒按者多实,喜按者多虚;喜寒者多实,喜热者多虚;饱则甚者多实,饥则甚者多虚;脉实气粗者多实,脉虚气少者多虚;新病年壮者多实,久病年衰者多虚;痛剧而坚,一定不移者多实,痛徐而缓,莫得其处者多虚;痛在脏腑中,有物有滞者多实,痛在腔胁而牵连腰背者,无胀无滞者多虚;补而不效者多实,攻而加剧者多虚。
程莘农认为医者必须在对患者病情虚实掌握的基础上,选用适当的或善补或善泻的穴位,并相应施用补泻手法以加强补泻的效应,才能得到最佳的补泻效果。《千金要方》曰:“凡用针之法,以补泻为先。”判别虚实是补泻效果的最基本因素,选穴与应用补泻手法是在这个基础上展开发挥的,但这3个因素没有任何1个能单独决定补泻的效果,而且任何1个因素都能影响另外的2个因素。疼痛所在部位的腧穴,是决定针刺浅深的基础,病情虚实是决定针刺浅深的关键,对于顽证、痛证如针刺反应不够强,就需加大刺激,要依患者的年龄、体质决定。对于腹腰、四肢内侧等疼痛,腧穴刺之宜深,头面、胸背、四肢外侧等疼痛,腧穴刺之宜浅。针刺得气后,依据病性及患者体质,施以适当的补泻手法,对于气血虚弱,身体羸弱诸虚病证,施用补法,以鼓舞人体正气,使某种低下的机能恢复旺盛的作用;而对于高热疼痛,邪气亢盛诸实病证,则用泻法,以使某种亢进的机能趋于正常。除常用的捻转补泻法、提插补泻法、平补平泻法外,针刺特定的穴位如足三里、气海、关元、肾俞等穴为补;而针刺十宣、中极、委中、曲泽等穴为泻,所以针刺时正确地选用腧穴,也是实现针灸虚实补泻的一个重要方面。
患者,男,29岁,2003年9月12日初诊。诉胃脘部疼痛7年余。患者于7年前感胃脘部疼痛,曾在医院诊断为十二指肠球部溃疡”,经过服药物治疗后,明显好转。但时常胃脘部不适,多在饭后1~2h后出现隐隐疼痛,痛处固定,喜按,喜热饮,面色萎黄,四肢倦怠,纳食可,无恶心呕吐,二便调,舌尖红,中有微黄苔,脉来虚弦。
诊断:(胃虚受寒型)胃脘痛。
治则:温中散寒,行气止痛。
取穴:以背俞、任脉经穴为主,并按症取穴脾俞、中脘、气海、内关、足三里、三阴交、公孙。
治法:补法与平补平泻法,针灸并用,中脘、气海加灸。
次日复诊,自诉胃脘疼痛缓解。故依法调治,每日1次,10天后痛解。
按:脾胃虚弱,中阳不振,运化失职,升降失常,取胃之募穴中脘,健运中州,理气止痛;脾俞乃脾经背俞穴,温运中焦;足三里为胃之合穴,“合治内腑”,调理脾胃,理气止痛;气海为任脉经穴,可调一身之气;三阴交为足太阴脾经经穴。程莘农治疗虚证疼痛,常在多气多血之经选取一些腧穴以增强补虚之功。如足阳明胃经常多气多血且气多于血,故其合穴足三里常用作补虚之要穴。公孙穴为足太阴脾经之络穴,八脉交会之穴,虚证配中脘、足三里等穴健脾益胃,实证配内关、太冲等穴疏肝行气,为临证调理脾胃的有效穴。
细审寒热
寒热不和则痛。《素问·举痛论》载“寒气客于经脉之中,炅气相薄则脉满,满则痛而不可按也”“寒气稽留,炅气从上,则脉充大而血气乱,故痛甚不可按也”。可以看出,寒热不和,气血失调而致痛。
程莘农认为无论何种疼痛,因于寒的十常八九,因于热的十仅二三。其所以然者,寒主收引,主凝滞,无论其为有形的寒邪,或为无形的虚寒之邪,都容易使经脉发生收缩、牵引、细急、稽滞、拘挛等病变,妨碍气血的运行而致痛。尤其是阳气亏损的虚寒病变,或血液虚少不足以营养经脉,或阳气衰微不足以温煦组织而致痛。凡寒邪盛的,往往出现气逆、胀满、强直、身重、拒按、不思食,舌苔白滑、脉来弦紧有力诸症。凡属虚寒的,则每见恶寒、倦怠、气短、喜暖、喜按、时作时止、遇冷加剧,舌淡苔薄,脉来沉细无力诸症。因于热盛的疼痛,则多有恶热喜冷、口渴思饮、烦躁不宁、大便燥结、小便短赤、苔黄少津、脉来弦数、痛而不可近等,由于热邪燔灼气血而致。热盛致痛,虽不是太多,要区分寒热真假,应着重注意脉象的有力与无力,舌质的淡与红,舌苔的润与燥,口渴与不渴,喜冷饮与热饮,胸腹是否温暖,小便的清与黄,欲或不欲盖衣被等。
患者,男,27岁,2002年9月26日初诊。诉腰痛1周。1周前因贪凉就地铺席而卧,前2日未觉异样,第3日自觉腰部疼痛,不能转侧,不能入睡。因家中为一楼,疑为受凉,遂用棉被包裹腰部以暖腰,疼痛略有减轻,但仍感腰部沉重,活动受限,睡眠轻浅,由家人搀扶至诊所,腰部裹以棉被,舌苔白腻,脉沉。
辨证:(寒湿型)腰痛。
治则:行气止痛,舒筋活络。
取穴:肾俞、腰阳关、委中、大肠俞、关元俞、腰痛点。
治法:平补平泻。痛点、肾俞、大肠俞加火罐,委中刺络拔罐。
按:治疗结束后患者自觉腰部沉重感较前减轻、疼痛感消失大半。嘱其起居避风寒。每日治疗1次,针刺2次后患者可以直腰行走,针刺5次后腰部疼痛症状消失,腰部活动正常,睡眠亦好转,嘱其日后起居避风寒。寒证腰痛拔罐以达到行气活血、散寒止痛的目的,热证腰痛拔罐以达到清热散瘀、通经活络的目的。针刺肾俞、腰阳关、大肠俞、关元俞以及腰痛点等穴,并借火罐之热以除寒湿,温经散寒,使经络得通。委中为针灸治疗腰痛最常用的一个远端穴位,在患侧委中穴刺络拔罐以加强治疗效果。《丹溪心法·腰痛》云:“血滞不下,委中刺出血,仍灸肾俞、昆仑。”但以上所言均指邪实宜泻之证,正虚者则不可妄刺,如《素问·病机气宜保命集》所曰:“刺委中大脉令人仆,脱色,不可不知也。”局部取肾俞、大肠俞针刺加火罐及腰痛点针刺,共奏温经祛湿,通经通络之功,诸症悉除。 |
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