乳腺癌十大核心问题

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1.什么样的乳腺增生会发展成乳腺癌？

根据细胞增生规律，细胞增生不是一个永不停止的过程。多数增生细胞发屐到一定程度后就不再继续发展，而是停滞在某一个阶段，即使有些细胞增生到癌前病变，也是可逆的，有的可转化为正常细胞，只有极少数发展为癌细胞，所以都把乳腺增生看成是乳腺癌的癌前病变是不够科学的。

乳腺增生与乳腺癌关系的另一方面是与乳腺增生类型有关，其中与乳腺囊性增生有密切关系，特别是肉眼可见的大囊肿者发生乳腺癌的可能性较大，因为囊性增生的细胞更容易发生重度非典型增生，而成为乳腺癌的癌前病变，并随囊肿数目增加，发生乳腺癌的危险性也增加。此外，发现囊性增生的平均年龄与发生乳腺癌的危险性也有密切关系，30〜49岁发现囊性增生者，发生乳腺癌的危险性是正常妇女的11.7倍，而50岁以后发现的囊性增生的危险性是正常妇女的2.5倍，这提示我们要重视乳腺囊性增生的治疗与随访观察。乳腺增生最常见的另一类型是腺性增生，其癌变发生率不高。

2.什么是浸润性乳腺癌和非浸润性乳腺癌？

浸润性癌和非浸润性癌是乳腺癌的组织学分类方式，根据其组织形态特征而确定。

(1)浸润性乳腺癌指癌组织向间质内广泛浸润，形成各种结构的癌组织和间质相混杂的图像，随着浸润的扩展，可分为早期浸润和广泛浸润。

(2)非浸润性乳腺癌是肿瘤最早阶段，又称原位癌，指癌细胞局限在乳腺导管基底膜内的肿瘤，包括小叶原位癌和导管内癌。其中导管内癌指增生的恶性上皮细胞局限于导管内，镜下观察肿瘤细胞未突破基底膜，无间质浸润；而小叶原位癌是指一种累及小叶内末梢导管而没有间质浸润的肿瘤。此类乳腺癌一般手术彻底切除后预后良好，可不行放疗或化疗。

一般认为,非浸润性乳腺癌预后最好，5年生存率在90%以上，10年生存率在80%以上。浸润性癌的预后相对而言略差。

3.患者如何看病理报告以区分不同类型的乳腺癌？

患者经常会因自己的病理报告而困惑，会因形形色色的名称而产生疑问，那么乳腺癌到底有哪些类型呢？

病理学家可以通过查看活检取出的组织来确定是属于哪种类型的乳腺癌。大多数乳腺癌都是从导管开始发展的，只有少部分始于导管末端的小叶中，因此，一般人所患的癌症可能会被描述为导管癌或小叶癌，病理报告中会陈述这种癌症是否具有侵袭性。侵袭性癌症也会称为浸润性癌症，这表明癌已经生长到导管或小叶之外，而进入周围的组织中。

除了浸润性导管癌和小叶癌，还会有其他癌的名称出现在病理报告中，大部分都是对浸润性导管癌的不同说法，例如显微镜下看起来像细小管子的癌细胞称为管状癌，具有小疣状的癌细胞称为乳头状癌；看起来像脑组织（脑髓）的称为髓样癌，一种会分泌黏液的浸润性导管癌则称为黏液状癌；此外还有囊腺癌、癌肉瘤、佩吉特病、炎性乳腺癌、导管内癌、小叶原位癌等。

4.什么是ER?

雌激素受体（ER）是一类位于细胞表面或细胞内的特异性蛋白质，是核受体超家族成员，它介导雌激素的多向效应，在各种发育和生理过程中有着广泛的作用。某些特异的雌激素、雌激素类似物、衍生物、拮抗药或阻滞药与它结合后可引发或阻断受体蛋白质的转化作用。

雌激素主要是由卵巢卵泡内膜细胞和颗粒细胞分泌的一种激素。其受体广泛分布在生殖道、乳腺、肝脏、皮肤黏膜等，结合不同部位的受体，作用于不同部位，产生不同的调节作用如促进卵泡发育成熟；促进子宫发育；促使宫颈□松弛，宫颈黏液分泌量增多；促进输卵管发育；使阴道上皮细胞增生、角化和糖原含量增加；⑥使乳腺腺管细胞增生，乳房组织中脂肪积聚，乳头、乳晕着色等。

乳腺癌细胞分布的主要是ER-α，是介导雌激素对乳腺癌细胞发挥作用的一个重要的受体，他莫昔芬的作用机制即是阻断雌激素与乳腺癌细胞上ER-α的结合而抑制肿瘤的生长。

5.什么是PR?

人孕激素受体（PR）是一种配体活化的转录因子，属于甾醇类受体家族。人有2种亚型的孕激素受体，PR-α和PR-β。

孕激素主要由排卵后的颗粒黄体细胞和卵泡内膜黄体细胞产生，是雌激素和雄激素合成的中间体。其受体亦广泛分布在生殖道、乳腺、皮肤黏膜等，结合不同部位的受体，作用于不同部位，产生不同的调节作用：促进阴道上皮细胞脱落；在雌激素影响下，促进乳腺腺泡发育等。

研究表明，ER和PR阳性的肿瘤大多数内分泌治疗有效，且缓解率高，复发率低，预后好，既使ER和PR中只有一种阳性的病人，其预后也好于两种全阴性的病人，因此PR与ER—样已作为乳癌病人的常规检查项目之一。

6.检测雌、孕激素受体有哪些临床意义？

乳腺是女性激素（主要是雌、孕激素）的靶器官，其生长、发育和增殖均受女性激素的调控。根据雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）的检测结果，将乳腺癌分为激素依赖性乳腺癌和非激素依赖性乳腺癌，提示ER、PR阳性者，内分泌治疗效果好，其有效率达60%〜80%,而双阴者其有效率不到10%。

ER、PR阳性乳腺癌一般分化好，发展慢；ER、PR阴性乳腺癌则分化差，侵袭性强，恶性度高。伴乳腺癌转移患者中，受体阳性者转移部位多在皮肤、软组织或骨骼，受体阴性中则以肝、肺等内脏转移多见。但也有研究发现，乳腺癌复发转移具有两个高峰，第一高峰为手术后2〜3年，第二个高峰为手术后7〜8年；短期随访中，ER、PR阳性者复发转移率低，但延长随访时间则显示ER、PR阳性者在第二个复发转移高峰较ER、PR阴性者多。

总之，ER、PR受体检测对判断乳腺癌预后，指导内分泌治疗具有重要意义。

7.什么是HER-2?

人类表皮生长因子-2（HER-2）是由原癌基因编码的HER-2受体；HER-2在调控正常细胞的生长发育和分化中起重要作用。HER-2原癌基因的扩增导致HER-2受体在细胞表面过度表达，HER-2阳性预示乳腺癌病人预后不佳，无病生存期及总生存期相对而言较短、肿瘤细胞的侵袭性增加，对内分泌治疗和某些化疗药物可能耐药，大剂量的蒽环类和紫杉醇药物对HRE2阳性的病人相对有效。

目前临床常用FISH检测法（免疫荧光原位杂交法），FISH检测是目前公认比较准确检测HER-2的方法，临床研究证实FISH检测阳性的病人对于注射用曲妥珠单抗（赫赛汀）具有更高的反应率，一般推荐用于IHC检测后不能明确HER-2状况的病人。

ER、PR、cerbB-2三者同时检测是判断乳腺癌预后，指导内分泌治疗和靶向治疗的有效指标。即ER/PR阳性，内分泌治疗疗效好，预后好；若ER/PR阳性，同时cerbB-2阳性，疗效差，预后差；若ER/PR阴性，同时cerbB-2阳性，则疗效及预后更差。ER、PR、cerbB-2三阴则预后更差。

8.什么是高危、低危乳腺癌？

乳腺癌的治疗决策需要根据肿瘤对内分泌治疗的反应性和月经状况、危险程度等来决定。乳腺癌预后因素与年龄、月经状态、临床期别、组织学分级、腋淋巴结状态、病理类型及雌、孕激素受体、HER-2表达程度等有关。乳腺癌的危险程度分为：低度危险、中度危险和高度危险。

三者的一般定义如下：

(1)高度危险①腋淋巴结转移数目为1〜3个和HER-2(+);②腋淋巴结转移大于3个。

(2)中度危险①腋淋巴结阴性，并至少具备以下特征中的一项：肿瘤直径＞2cm、病理分级为2〜3级、有肿瘤周边血管侵犯、HER-2基因过表达或扩增、年龄＜35岁；②腋淋巴结转移1〜3个和HER-2(―)。

(3)低度危险 腋淋巴结阴性，并同时具备以下所有特征：肿瘤直径＜2cm、病理分级1级、未侵犯肿瘤周边血管、HER-2(―)、年龄＞35岁。

临床根据每个患者的危险程度不同，选择治疗的方案各异。

9.乳腺癌容易转移至哪些部位？

某一特定类型的肿瘤容易转移至特定的器官，如肺癌容易转移至骨、脑；大肠癌容易转移至肝脏、腹腔淋巴结；前列腺癌容易转移至骨；妇科生殖系统肿瘤容易转移至盆腔等。乳腺癌亦具有某些部位转移的倾向性，它可以直接侵犯胸壁，引起胸壁复发、转移；也可通过淋巴道转移至腋窝淋巴结或内乳区淋巴结、锁骨上下区淋巴结。通过血液循环最容易转移的部位是肺和胸膜，其次是骨，脑和肝也是其常见的转移部位。

10.绝经前和绝经后选择什么内分泌治疗？

对于激素受体阳性的患者，内分泌治疗的选择也会因每位患者的生理病理情况而有所不同。临床上医生选择药物的一个重要因素是患者的月经状况。由于绝经前和绝经后女性雌激素生成的途径不同，因此她们的药物使用方案也会有所不同。

如前所述，绝经前妇女95%的雌激素来源于卵巢，因此对于绝经前的乳腺癌患者，抑制其卵巢功能非常关键，即去势治疗，如药物去势、手术去势、放疗去势。

绝经前内分泌药物治疗在未行卵巢去势的情况下，他莫昔芬（即三苯氧胺）依然是最标准的内分泌治疗药物，它的作用机制是与雌激素竞争雌激素受体来阻断雌激素对乳腺癌细胞的激活作用，所以它是乳腺癌治疗历史上有里程碑意义的发明，适用于各种生理期包括绝经前及绝经后的乳腺癌患者。此外，托瑞米芬（即法乐通或枢瑞）也是绝经前乳腺癌内分泌治疗的常用药物之一。

绝经后妇女卵巢停止分泌雌激素，而绝经后体内雌激素来源于肾上腺、脂肪、肌肉、肝脏及乳腺肿瘤中分泌的雌激素前期物质（如雄激素经芳香化酶作用转化成雌激素）。所以绝经后患者的内分泌治疗主要是阻断雌激素前期物质（如雄激素转化成雌激素），常用芳香化酶抑制剂来达到这个目的。

目前，第三代芳香化酶抑制药阿那曲唑（即瑞宁德）、来曲唑（即芙瑞、氟龙）、依西美坦（即阿诺新）三种药物是绝经后乳腺癌患者内分泌治疗最常用的药物。三个药物的疗效区别尚无报道，在安全性方面有所不同。医生会根据患者的具体情况选择。尽管他莫昔芬在绝经后人群中的治疗优势被第三代芳香化酶抑制药所超越，对绝经后不宜使用芳香化酶抑制药的患者也仍然可首选他莫昔芬治疗。

需要说明的是，以上提供的只是一些常见的、普遍性的临床用药选择。在实践中，医生会根据患者的特点及最新的医学发展动向而制订个性化的治疗方案，所以，建议患者与经治医生保持充分沟通，并积极配合进行个性化治疗方案。