胸痹心包气郁证经验

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潘树和临证治疗胸痹遵循《金匮要略·胸痹心痛短气病》原则，辨证论治。观其脉证，随证治之。潘树和认为，胸痹患病时各种证型表现往往交叉出现，常常表现为虚实夹杂、寒热相兼。既出现心血瘀阻兼有心气不足所致的心胸疼痛，又有痰浊痹阻导致的胸闷、舌苔白腻等。所以临证时不能拘于分型，应该遵循《伤寒论》的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”法度，制定攻补兼施、寒凉同进、标本先后、分清主次、随症立法处方用药，临证才会取得预想的效果。
典型医案
刘某，女，66岁，于2019年12月4日初诊。病人患冠心病5年，心前区憋闷，疼痛，心悸，近20天加重口服速效救心丸可缓解。刻下：胸骨柄处疼痛连及背部，伴有心悸、头痛，倦怠乏力，口干不苦，胃脘胀，两胁下逆抢心，大便每日1次成形。血压160/100mmHg。脉沉弦有力，舌淡红，苔薄黄，舌下脉络增粗色黯。

诊断：（心包气郁，兼夹气虚，气滞血瘀型）胸痹。

治则：旋覆花汤、枳实薤白桂枝汤加减。枳实12g，厚朴15g，薤白15g，瓜蒌皮18g，瓜蒌仁15g，凌霄花12g，旋覆花9g，葱白4节，北柴胡12g，黄芩9g，炙甘草6g，桂枝10g，天麻15g，怀牛膝30g，桑寄生30g，生黄芪15g，茯苓15g。7剂，免煎颗粒，1日2次。用葱白4节水煎20分钟，冲上述颗粒，1日2次口服。

12月11日二诊：自述药后胸闷憋气减轻，胃脘胀满好转，后背痛，上方加葛根24g。7剂，颗粒剂。

12月18日三诊：自述后背疼痛减轻，头痛减轻，血压140/90mmHg。自觉口干，眼干，上方加生地12g。7剂，颗粒剂。

12月25日四诊：口干眼干减轻，胸闷，胸胀明显减轻。上方续服，7剂，颗粒剂。

2020年1月2日五诊：自述因生气劳累后头痛头晕头沉，脉弦滑，舌苔薄白。血压160/100mmHg。上方加泽泻20g、白术12g、钩藤（后下）24g，茺蔚子30g。7剂，颗粒剂。

1月9日六诊：胸闷心悸减轻，头痛头晕好转，上方7剂，颗粒剂。

1月15日七诊：头晕头沉减轻，未再头痛。因血脂、血糖偏高，上方加绞股蓝10g、穿山龙15g。7剂，颗粒剂。

1月22日八诊：自述胸憋闷，心中痞满，胸胀基本治愈，心悸乏力均得以明显改善，血压平稳，以丸药巩固治疗。

半年后诸症均得以明显改善，血压平稳，达临床痊愈。

按：《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》记载：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。”五脏六腑皆可气郁，三焦膜与心包络相表里，焦膜气郁易于内陷，引起心包气郁和肝气郁，称为“肝着”。此病相当于轻度冠心病，早期的冠心病。患者心电图可发现S-T段压低，T波倒置，一般会诊断为心肌缺血，以中老年人为多见。患者运动胸部肌肉，可以改善局部血运，缓解不适症状，故“其人常欲蹈其胸上”。

心包气郁证要与肝气郁滞或肺气郁滞相鉴别，心包气郁证表现为胸闷、胸胀或抽痛，甚至左胸微有点痛，同时伴心悸。一般不伴有剧烈疼痛；肝气郁滞、肺气郁滞者有上述症状时不伴有心悸。

本案表现为胸闷憋气，心中痞满，胸胀，太息后则缓，胸骨柄处偶尔疼痛连及背部，肢冷，证属胸痹轻证。六经辨证病在厥阴，表现在手厥阴心包虚实寒热相兼，以心包气郁为主，选用旋覆花汤治疗。又因气短形寒肢冷，胸痛兼有寒邪结胸，选用枳实薤白桂枝汤通阳散结，以振阳气。

旋覆花汤能疏理心包气血，治疗胸痹轻证。方中新绛常用凌霄花代替，凌霄花能散肝血，活心血，走心包之里，为定心痛首选药物；《神农本草经》记载“旋覆花，味咸，温。主结气胁下满”，临床用治气血不和之胸胁疼痛；葱白通胸阳，通心阳，使机体气血通畅，加入葱白可提高疗效。

枳实薤白桂枝汤治疗胸痹心痛，主要功能是通阳散结、祛痰下气。临床应用的瓜蒌实分为成熟的和未成熟的两种，未成熟的瓜蒌实功用破结下气、祛痰，而已成熟的瓜蒌实性缓，主要功用为宽胸理气，方中应用者实为未成熟的瓜蒌实。市场上的瓜蒌均是成熟者，临证治疗胸痹心中痞，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，可以应用瓜蒌皮、瓜蒌仁、枳实三味药代替未成熟的瓜蒌实，疗效显著；方中枳实、厚朴行气畅中以消痞满；桂枝通阳，下气行瘀；薤白辛温，散结气，长于治胸痛；佐以柴胡、黄芩以解少阳郁热；天麻、怀牛膝、桑寄生、生黄芪、茯苓平肝，益气，利湿引血下行以降高血压。诸药合力，切中病机，效果显著。