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二、理法精要
韦师认为,本病病因复杂,涉及饮食不节、情志失调、劳欲过度、药石所伤以及外感邪毒等方面,与先天禀赋不足,后天失养,体质偏颇密切相关。发病初期,主要为饮食失节,长期过嗜肥甘醇酒,辛辣香燥,煎炸烧烤,以致内生湿热、痰火;或有胃肠结热,热伤气阴。或长期情志失调,气郁化火,郁热伤阴耗气;或竭虑强思,阳气过用,阴血暗耗。或外感温热毒邪,或为药石之燥烈所伤,劫伤阴液,进而伤气。或房劳伤肾,或年老体弱,劳逸失度,暗耗阴精,虚火内生,皆可引发消渴病。
其病机特点是燥热耗伤气阴,以阴虚为本,燥热为标,两者互为因果,阴愈虚则燥热愈盛,燥热愈盛则阴愈虚。其病位在于肺、胃、肾,可兼及多脏,尤以肾为关键。阴虚肺燥,津液不布,则胃失濡润,肾乏滋助;胃热炽盛伤阴,则上灼肺津,下耗肾阴;肾阴虚火旺,上炎肺胃。致使肺燥、胃热、肾虚相因为患,而各有所偏重,故“三多”症状既可并见,又主次有别。病程较久,则易发生以下三种病变:一是肾阴亏虚,水不涵木,往往因燥热偏盛,暗耗肝肾阴液,阴不制阳,目失濡养,导致二目干涩,视物昏花,甚至失明。即所谓“耗乱精神,过违其度,则燥热郁盛之所成也”(刘河间《三消论》);二是“壮火食气”、阴损及气(阳),脾肾气(阳)阴俱虚,致使水湿泛滥,发为水肿,或阴竭阳亡,而致神识不清,皮肤干燥,四肢厥冷,脉微细欲绝等危候;三是在气虚、阴虚、气阴两虚甚至阴阳俱虚的基础上,阳虚、气虚则血行迟滞,阴虚则血脉虚涩,终致血行不畅,渐致血瘀,而为络脉病变。或久病入络,多因热结、气郁、湿滞、痰阻等诸多病理产物互相胶结,致使络脉瘀结,成为多种继发病证发病的基础。如心脉瘀阻,即为胸痹心痛、心悸、怔忡;风痰瘀阻,痹塞脑络,即为眩晕、中风;肾络瘀结,肾体受损,肾用失司,可见水肿或致关格危候;肢体络脉痹阻,气血不能布达于四肢,即可见血痹、痿、厥,甚至发生脱疽之变。
总之,本病为本虚标实之证,虚实夹杂。即本虚有气、血、阴、阳之不同,尤以脾肾气阴两虚为多见;标实则多为燥热、瘀血、痰阻、寒凝等痹阻脉络之各异。阴虚燥热常贯穿病程始终,一般而言,早期以阴虚燥热为主,中期以气阴两虚为主,晚期则阴损及阳,以阴阳两虚为主。
在治疗上,应根据其病机特点,标本兼顾,药物疗法与饮食疗法并举。
正如《景岳全书·三消干渴》云:“凡治消之法,最当先辨虚实,若察其脉证,果为实火致耗津液者,但去其火则津液自生,而消渴自止。若由真水不足,则悉属阴虚,无论上、中、下,急宜治肾,必使阴气渐充,精血渐复,则病必自愈。若但知清火,则阴无以生,而日渐清败,益以困矣。”
因此,药物疗法当以清热润燥、养阴益气为基本治法。尤应结合脏腑定位,处理好治本与治标的关系。一般说来,应视标本的主次,或以治标为主,兼以治本,或以治本为主,兼以治标。《医学心悟·三消》主张“治上消者,宜润其肺,兼清其胃”;“治中消者,宜清其胃,兼滋其肾”;“治下消者,宜滋其肾,兼补其肺。”这种“清”“补”并用,针对三消主次而有所侧重的治法,可谓要言不烦,足资借鉴。再者,随着生活水平的不断提高,因“数食甘美”,致体质肥胖者日渐增多,而“肥人多痰”,痰浊阻滞气机,日久则血行不畅,导致并加重血瘀。血瘀气滞,津液运行受阻,又可聚而成痰,即所谓“瘀血既久,亦能化痰”(《血证论》)。痰浊瘀血互为因果,终致痰瘀并见,阻滞脉络。因此,重视活血化瘀、祛痰泄浊法的及时运用,对于控制病情发展及预防并发症,具有“未病先防”“既病防变”的意义。
在辨证论治的前提下,结合中药药理研究,选择相应药物,每可提高疗效。如气虚者选用黄芪,既可降糖、降脂、降压,又有减少尿蛋白、调节免疫功能等作用,可谓一药多用;人参不仅能降低血糖,还可直接清除自由基,抗脂质过氧化。中满内热者,运用黄连具有可靠的降血糖、降血压、调血脂、抗心律失常和保护心肌等作用,用于降糖剂量要大,一般在15g以上。热盛伤津者,黄连配乌梅,以“苦酸制甜”;寒热错杂者,黄连伍干姜,为降血糖之常用药对,意在“辛开苦降”;兼油腻肉食之积者,黄连配山楂,以消食化积祛脂;兼肺胃之热者,黄连配天花粉,以清热养阴,生津止渴,且天花粉有可靠的降血糖作用。黄连虽属苦寒之品,然经适当配伍,制其苦寒之性,而无寒凉伤中之弊。瘀阻血络者用水蛭,其破血、逐瘀、通经作用功倍,具有抗凝血、抗血小板凝集、降低血液黏稠度、改善微循环、降血脂、抗动脉硬化等作用,为治疗糖尿病高黏滞血症和高脂血症之要药。
饮食疗法、运动锻炼与药物治疗具有同等重要的意义。饮食要坚持平衡膳食,《素问·脏气法时论》所提出的“五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充,气味合则服之,以补精益气”原则,为平衡膳食的重要理论依据,意在强调把五谷、五果、五畜、五菜气味调和才能补精益气,这对糖尿病患者的膳食具有普遍指导意义。具体而言,要在主食定量范围内尽可能多吃些粗杂粮及豆类,禁忌“甘美多肥”的食物。蔬菜以绿叶菜为主,如苦瓜、洋葱、马齿苋、油菜、小白菜、韭菜、菠菜、芹菜、葫芦瓜、冬瓜、萝卜、山药等,这些蔬菜中含有丰富的维生素和较多的粗纤维,能有效地防止血糖吸收过快,还有降低胆固醇,预防动脉硬化及防治便秘的作用。水果中火龙果、鲜枣、红果、海棠、柿子、鲜桂圆、香蕉含糖量较高;橘子、橙、柚子、鲜荔枝、苹果、梨含糖量为中等;草莓、枇杷、菠萝、西瓜、樱桃含糖量较少,可以适当食用,其中菠萝、草莓、樱桃能改善胰岛素的分泌,有降糖的作用;西红柿、黄瓜含糖很低,可以适当多吃些以代替水果。运动锻炼对降低血糖有重要意义,运动强度要适当,应循序渐进,以不疲劳为度。尤其是患严重并发症者,应该限制活动量,以免加重病情。运动的方式多种多样,如散步、快速行走、健身操、太极拳、滑冰、游泳、老年迪斯科等,尤其是打太极拳,具有轻松、自然、舒展与柔和等特点,是糖尿病患者最为适宜的运动形式。
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