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儿科用“四诊”,方法很重要

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发表于 2021-12-2 07:40:18 |显示全部楼层
儿科临床,虽也采用“望、闻、问、切”四诊方法,但在具体应用时,与成人有所不同。儿科古称“哑科”,问诊常是间接进行的。当接触病人时,患儿往往惊哭不安,易失其切诊的准确性,给诊断带来一定困难。

为此,儿科四诊,既要求迅速敏捷,又要交错进行。在未接触患儿之前,首先要向其家长询问病史,然后再进行切诊。在切诊的同时,其他两诊交错进行。儿科四诊在临床应用过程中,既是互相连接,又是相互交错的,历年来通过大量临床实践,认为有必要提出来,与大家共同探讨。本文仅简要介绍儿科四诊的临床应用,有关一般四诊的内容从略。

一、问诊

当接触患儿之前,医者首先要以亲切的表情向患儿打招呼,接着把目标转向患儿家长说:“孩子怎样不舒服啦”?目的是既要转移患儿的视线,又要探知患儿的病情。当患儿家长说明就诊的要求和患儿的病情时,这就是“主诉”。医者可根据主诉,进一步追问病史。询问时要抓住重点,善于引导,并要简明扼要地记录之。这就是“小儿问诊”。

二、切诊

(一)切脉:当问诊结束后,接着进行“切诊”。

两岁以内的婴幼儿,由于腕部短小,多采用“一指切三关”的方法。以医者之双手,握患儿之双手,将医者之拇指,切按患儿桡骨内侧动脉为中心的部位(即寸、关、尺三关),同时再以医生食指,按住患儿桡骨外侧,以助医生握切之力,可起到夹板样固定作用,便于医生用拇指进行切诊。

三岁以上患儿,可采用三指切诊法。脉象以浮、沉、迟、数,以辨表、里、寒、热;有力为实,无力为虚。

学龄后儿童多有兼脉,基本与成人脉象相同。

(二)切手心:

在切完脉诊的同时,以医生左手鱼际,测试患儿右手心;再以医生右手鱼际,测试患儿左手心;测试患儿手心有两种意义:第一测试手心有汗或无汗,有汗为表虚,无汗为表实;第二测试手心有热无热,手心热多属阴虚,无热多属阳虚。一般来讲,手背或指尖凉多属外感,手心热多属内伤,可结合临床分辨之。

(三)切指纹:

此法仅适用于二岁以内之婴幼儿,因其气血未充,经脉未定,哭闹不安,脉诊难凭,切指纹以助脉诊之不足。医生先握患儿左手或右手食指虎口部,再以医生拇指,从患儿食指端,向虎口方向推进,观察指纹颜色深浅和延伸程度,以测试病情之轻重,病性之寒热。

凡指纹延伸至风关者为病轻;指纹延伸至气关者为病重;指纹延伸至命关者为病危。其颜色紫红属热,暗淡属寒;青属惊风,淡白属疳。指纹的改变,在临床上多见于急性热病,或慢性消耗性疾患。一般要影响到气血病变时,方可出现。轻度外感,很少见到指纹的变化,此征仅作辨证参考,不能作诊断依据。

(四)切头部及囟门:

小儿头部切诊,甚为重要。以医生之手,切患儿前囟门是否按时闭合(一般应在一岁半前闭合),若闭合过早或迟,均属不正常;切前囟是否突出或凹陷,前囟突出者,多见于急性热病之邪陷心包;前囟凹陷,多见于急性或慢性失水,或慢性营养不良等。再切头颅是否方大或过小,头方大者多见于佝偻病(软骨病),或脑积水(解颅);头过小者多见于先天性脑发育不良,或头颅畸形。此外,再切头颈部有无淋巴结肿大或压痛等。

(五)切胸腹:

先将患儿衣服解开,自上而下按摸有无胸高肋陷;腹部有无肝脾肿大或压痛:腹壁有无拒按或紧缩感,必要时亦可切按下肢有无水肿等。

三、闻诊

主要闻听呼吸气息,有无气促气短或痰喘,尽可能采用听诊器。此外,可鼻闻患儿大小便之气味,以辨寒证或热证。凡大便秘结、气味腥臭者,多属热证;大便清稀、无腥臭味者,多属寒证。小便黄赤、有腥味者,多属热证;小便清白、无气味者,多属寒证。

四、望诊

望诊,实际贯穿于诊法的始终。除利用切诊机会望其形体发育是否正常,面色是否红润外,更重要的是望其口腔及舌。为什么要把望诊放在最后进行呢?主要是因为要用压舌板进行口腔望诊。用压舌板易引起小儿惊哭不安,呼吸加快,影响切诊和闻诊的真实性。

进行时,医生先用右手持压舌板,再以左手托住患儿右腮部,以防患儿头部动摇。压舌板从患儿左口角插入于左颊部,先望其颊粘膜有无溃烂及粘膜疹,随将压舌板转为平面形,由患儿后嚼牙空隙转入口腔,用压舌板端部,速压患儿舌根。此时患儿呈呕吐样张口后,即可望其咽喉及舌苔等,随将压舌板退出。此项动作,要迅速敏捷,当患儿开始哭闹时,诊察已经完毕。
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发表于 2021-12-2 07:41:23 |显示全部楼层
中医儿科四诊应用


一、儿科四诊应用

  


儿科疾病的诊查,与其他各科一样,也应当望、闻、问、切四诊合参。但是,由于小儿的生理、病理特点,四诊应用有其特殊情况。闻诊诊查范围有限;婴幼儿不会叙说病情,较大儿童的主诉也不一定可靠;切脉按诊易因小儿啼哭叫闹而受到影响。所以,历来儿科医家在四诊中最为重视望诊。现代在传统四诊的基础上,又在不断尝试将听诊器、化验检查、影像学检查等诊查方法取得的疾病信息资料,充实到四诊检查结果中来,正在摸索宏观辨证与微观辨证相结合的新型辨证方法。



  (一)望诊

儿科临证概要:四诊应用之望诊

在之前的文章已经详细介绍过望,大家可以点击详细了解。


(二)闻诊

  闻诊,是医生运用听觉、嗅觉诊察病情的方法。听声音包括听小儿的啼哭、呼吸、咳嗽、言语等,嗅气味包括嗅口气、大小便臭气等。


  1.啼哭声小儿的啼哭,有属生理现象,有因某种不适,也有是各种病态的表现。
  新生儿刚离母腹,便会发出响亮的啼哭。若初生不啼,便属病态,需紧急抢救。婴儿也常有啼哭,正常小儿哭声清亮而长,并有泪液,无其他症状表现,属于生理现象。
  婴幼儿有各种不适时,也常以啼哭表示。例如:衣着过暖。温度过高或过低,口渴,饥饿或过饱,要睡觉,要抚抱,包扎过紧妨碍活动,尿布潮湿,虫咬,受惊等。不适引起的啼哭常哭闹不止,但解除了原因后,啼哭自然停止。
  病理性啼哭,若声音洪亮有力者多为实证;细弱无力者多为虚证;哭声尖锐惊怖者多为剧烈头痛、腹痛等急重症;哭声低弱目干无泪者多为气阴衰竭危证。哭声尖锐,阵作阵缓,弯腰曲背,多为腹痛;哭声响亮,面色潮红,注意是否发热;哭而骤止,时作惊惕,须防惊风发作;吮乳进食时啼哭拒进,注意口疮;啼哭声嘶,呼吸不利,谨防咽喉急症;夜卧啼哭,睡卧不宁,为夜啼或积滞;哭声绵长,抽泣呻吟,为疳证体弱;哭声极低,或喑然无声,须防阴竭阳亡。
  2.呼吸声正常小儿呼吸平稳、均匀,声音轻柔。呼吸气粗急促,是肺气失肃;气粗有力,多为外邪袭肺;气急鼻煽,多为肺气闭郁;气喘痰鸣,为痰壅气道;鼻息稍促,张口呼吸,可能鼻塞;呼吸急迫,面青不咳,须防喉风;呼吸声弱,是为肺气虚弱;呼吸微弱,声低不续,间歇如泣,防肺气将绝。
  3.咳嗽声有声无痰为咳,有痰无声为嗽,有痰有声为咳嗽。初咳、声咳、咳声不扬为肺气失宣;剧咳、连咳、咳兼喘憋为肺失肃降。咳嗽声重,鼻塞流涕,多为外感风邪,涕清多风寒,涕浊为风热;干咳无痰,咳声稍嘶,为燥热伤津;咳声重浊,痰多喉鸣,为痰浊阻肺;咳声嘶哑如犬吠,须防喉风、白喉类疫毒攻喉之症;久咳声哑,为肺阴耗伤;久咳声轻无力,为肺气虚弱;久咳而发作时连咳难止,面红目赤,气急呛咳,涕泪皆出,咳毕回声、作吐,日轻夜重,是为顿咳。
  4 .言语声正常小儿的言语声应当清晰,语调抑扬顿挫有度,语声有力。妄言乱语,语无伦次,声音粗壮,称为谵语,多属热扰心神或邪陷心包;声音细微,语多重复,时断时续,神志不清,称为郑声,多属心气大伤。语声过响,多言躁动,常属阳热有余;语声低弱,断续无力,常属气虚心怯。语声重浊,伴有鼻塞,多为风寒束肺;语声嘶哑,呼吸不利,多为毒结咽喉。小儿惊呼尖叫,多为剧痛、惊风;喃喃独语,多为心虚、痰阻。
  5.嗅气味;正常小儿口中无臭气。口气臭秽,多属脾胃积热;口气酸腐,多属乳食积滞;口气腥臭,有血腥味,多系血证出血;口气腥臭,咯痰脓血,常为肺热肉腐。
  大便臭秽为肠腑湿热;大便酸臭为伤食积滞;便稀无臭为虚寒泄泻。小便臊臭短赤多为湿热下注膀胱;小便少臭清长多为脾肾二脏虚寒。矢气频作臭浊者,多为肠胃积滞。

  (三)问诊

  儿科问诊通常以询问患儿亲属或保育者为主,年龄较大的患儿也可以作为问诊的对象,但对其所诉是否可靠要加以分析。儿科问诊要注意询问一般情况和个人史。

  1.问一般情况一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、家长姓名、家庭住址;病史陈述者、节气等。其中年龄一项,对百日内婴儿要问明天数,3岁内问明月数,较大儿童问明几岁几个月。了解患儿的实际年龄对于判断其生长发育状况,计算体重、饮食量、用药量等,以及某些疾病的诊断,均有重要价值。
  2.问个人史个人史主要包括生产史、喂养史、生长发育史、预防接种史。生产史与婴儿疾病诊断关系密切,要询问胎次、产次,是否足月产,顺产还是难产,出生时情况,出生体重等,必要时还要询问母亲孕期情况、家族中遗传病史等。喂养史包括婴儿期喂养方法、添加辅食情况、平时饮食习惯、起病前有无进不洁饮食或其他特别饮食等。生长发育史包括小儿体格发育、智能发育方面的各项重要指标。预防接种史指接受预防接种的情况,与传染病诊断关系密切。
  3.问病情
  (1)问寒热小儿恶寒可从观察测知,如依偎母怀、蜷缩而卧、肤起鸡皮疙瘩等。发热可通过触摸来感觉,还可以用体温计准确测定。恶寒发热为外感表证,寒热往来为半表半里证,但热不寒为里热证,但寒不热为里寒证。
  (2)问出汗小儿肌肤嫩薄,发育旺盛,较成人易于出汗。无运动、哭闹、过暖等情况而于安静状态下汗出过多才属汗证。日间多汗为自汗,夜寐多汗为盗汗。虽古有自汗属阳气虚、盗汗属阴气虚之说,儿科当综合分析辨证。外感病汗出而热不解,是邪气由表人里的征象。
  (3)问头身婴幼儿头痛常表现为反常哭闹,以手击首或摇头。年长儿可询问其头痛、头晕及部位、性质。头身疼痛,常为外邪束表;头痛剧烈须防邪毒犯脑。关节疼痛,屈伸不利,常见于痹证,肿胀而热多热痹,肿胀不热多寒痹。肢体瘫痪不用,强直届伸不利为硬瘫,多因风邪留络、瘀血阻络;痿软届伸不能为软瘫,多因阴血亏虚、络脉失养。
  (4)问胸腹胸部窒闷,痰吼哮鸣,为痰阻肺络;胸痛咳嗽,咯吐脓血,为肺热肉腐。
  婴儿腹痛,常表现为阵发性反常哭闹,曲腰啼叫,或双手捧腹,辗转不安。脐周腹痛,别无它症,急性发作多因中寒,绵绵缓作多因虚寒。脘腹胀痛,嗳气酸馊,为伤食积滞;两胁作痛,呕恶发热,为热结少阳;右上腹痛,剧如钻顶,时急时缓,呕恶吐蛔,为蛔扰人膈;脘痛隐隐,绵绵发作,嗳气吐酸,食欲不振,为中虚气滞。各种腹痛伴有发热、呕吐、腹泻等症,腹部触痛、反跳痛、肌紧张明显,或可触及包块者,皆当作全面检查,分辨急腹症。

  (5)问二便要询问大便的次数、数量、性状、颜色及夹滞物等,作为泄泻、积滞、便秘等病辨证的重要依据。小便清长,夜尿频多,为肾阳亏虚;尿频尿急,尿时疼痛,为湿热下注;小便刺痛,尿中见血,常为湿热蒸熬之石淋,
  (6)问睡眠要询问小儿每日睡眠时间,睡中是否安宁,有无惊惕、惊叫、啼哭、磨牙等。少寐多啼,常为心火上炎;多寐难醒,常为气虚痰盛;寐中露睛,多为久病脾虚;睡中磨牙,多为肝火内盛;寐不安宁,多汗惊惕,常见于心脾气虚之佝偻病。


  (四)切诊

  切诊是医生用手指切按患者体表以诊察疾病的方法。切诊包括按诊和脉诊两部分,都应在尽可能使患儿安静的状态下进行。


  1.按诊按诊包括按压和触摸头囟、颈腋、四肢、皮肤、胸腹等。
  (1)按头囟小儿囟门逾期不闭,是肾气不充,发育欠佳;囟门不能应期闭合,反而开大,头缝开解,是为解颅。囟门凹陷,名曰“囟陷”,常为津液亏损,阴伤欲竭;囟门高凸,名曰“囟填”,常为邪热炽盛,肝火上炎。
  (2)按颈腋颏下颈项腋部触及小结节,质稍硬不粘连,是为骨核。若头面口咽有炎症感染,骨核触痛,属痰热壅结之骨核肿痛;连珠成串,质地较硬,推之不易移动者,可能为痰核内结之瘰疬。
  (3)按四肢四肢厥冷,多属阳虚;尺肤灼热,多属热证。四肢挛急抽掣,属于惊风;四肢细弱无力,属于痿证。·
  (4)按皮肤了解寒、热、出汗情况。肤冷多汗,为阳气不足;肤热无汗,为热盛表束;手足心灼热,为阴虚内热。肌肤肿胀,按之随手而起,属阳水水肿;肌肤肿胀,按之凹陷难起,属阴水水肿。
  (5)按胸腹胸骨前突为鸡胸,胸椎后突为龟背,胸骨两侧肋骨前端突出称串珠,胸廓在膈部内凹肋缘处外翻称胸肋沟,均因先天不足、后天调养失宜产生。
  小儿腹部应当柔软温和,不胀不痛。左胁肋下按及痞块,属脾肿大;右胁肋下按及痞块,明显增大,属肝肿大。腹痛喜按,按之痛减者,多属虚属寒;腹痛拒按,按之痛剧者,多属实属热。腹部触及包块,在左下腹如腊肠状者常为粪块;在右下腹如圆团状者常为肠痈;大腹触及包块推之不散者常为肠结;大腹触及包块按摩可散者常为虫瘕。腹部胀满,叩之如鼓者为气胀;叩之音浊,随体位移动者为水臌。
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