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发表于 2020-10-12 20:40:09
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01
通闭法
痹者闭也,其初起经脉即为风寒湿热之邪阻遏,症见关节疼痛、肿胀、重着、屈伸不利,所以视其征象,寒者热之,热者寒之,是为正治,此间还须突出一个“通”字,即流通经络气血之谓。
风寒湿痹,祛风、散寒、逐湿,必温而通之,即使正虚,选药如地黄、当归,亦具流通之性,当归为血中气药,地黄《本经》亦言其“逐血痹”,非同一般呆补之品。
热痹虽以“热者寒之”为基本原则,但痹证的病理特点是“闭”,虽为热邪入侵,亦必致气血痹阻始能发病,如仅用寒凉清热,不能流通气血,开其痹闭。是以前辈医家治热痹,多用苦辛寒方,辛即辛通也。《金匮》白虎加桂枝汤,除了治温疟高热、骨节疼痛之外,后也多援用于痹证发热、关节肿痛;宋代《圣济总录》热痹门五方,或以犀角(用代用品)、羚羊角配羌活、桂枝,或以生地配附子,或以乌药、玄参、麦冬配羌活、桂枝;叶天士《临证指南》治热痹,石膏配桂枝共三案,羚羊角配桂枝共六案,皆其范例。我治热痹常佐以温通之品如制川草乌、桂枝等。对风寒湿郁久化热证,曾制“乌桂知母汤”,方以川桂枝、制川草乌配生地、知母、寒水石,通过长期观察,久用无弊。
在寒水石与石膏选用上,喜用寒水石,鲜用石膏。考寒水石与石膏,均味辛、大寒,味辛能散,大寒能清,两药均清热泻火,除烦止渴。然寒水石味咸,入肾走血,所以不但能解肌肤之热,又可清络中之热,肌肤、血络内外皆清,较石膏功效更胜一筹。更以知母清阳明之热,生地凉血滋阴,佐以乌头、桂枝温经开痹,入营达卫,运用多年,疗效尚佳。
中国百年百名中医临床家丛书——
至于温热药与清热药之药量比例,应因证制宜。
如风寒湿痰瘀阻络,郁久有化热之势,症见除关节疼痛、肿胀的局部症状外,主要鉴别点为舌红、口干、苔燥或苔薄白罩黄。见上述任一表现,即在温经蠲痹汤中增加桂枝、知母用量,以防郁热萌起,桂枝用6g,知母用10~15g。
寒湿痰瘀郁久化热时,除关节症状外,主要鉴别点为口干而苦,口干欲饮,舌红,苔黄。若上述症状中任何两点可见,即以此汤变通,予桂枝、乌头配知母或寒水石、地龙、土茯苓,剂量视寒热进退而增减,对寒象重而热象轻的,关节虽灼热,但仍以温为适者,一般制川、草乌各用15g,川桂枝用10~15g,清热药选用土茯苓45g,知母10g。
如寒热并重,温药用量同前,清热药选寒水石20g,广地龙10g,忍冬藤30g。对寒象轻,热象重者,制川、草乌各用6~8g,川桂枝6g。清热药除甘寒清热外,还加用黄柏、龙胆草、大黄以苦寒直折。
如热痹兼见脾虚者,加用肉桂、干姜以温中运脾;如兼见发热,血沉、抗“O”增高,可加葎草、虎杖、青风藤,既退热又降血沉、抗“O”;如大便秘结,大黄可用至15g。
例1
杨某,女,33岁,工人。
1986年4月5日初诊:去年10月开始周身关节疼痛,怕冷恶热,血沉147mm/h,经常发热(37.5℃~38.2℃),一度怀疑为红斑狼疮,但未找到LE细胞,嗣查类风湿因子(+),乃确诊为类风湿关节炎。迭用抗风湿类药物无效,长期服用地塞米松(3片/日)以缓其苦。目前关节肿痛、强硬,晨僵明显,活动困难,生活不能自理;面部潮红虚浮,足肿,腰痛,尿检蛋白(++~+++),苔薄黄,舌质紫,脉细弦。郁热内蕴,经脉痹阻,肾气亏虚,精微失固。治宜清化郁热,疏通经脉,益肾固下。
生地黄45g,赤芍、当归、地鳖虫、炙蜂房、制川乌、乌梢蛇各10g,鸡血藤、白花蛇舌草各30g,仙灵脾、苍耳子各15g,甘草3g。10剂。
4月27日二诊:药后热未再作,关节肿痛显著减轻,乃又自行继服10剂。目前已能行走,自觉为半年来所未有之现象。复查血沉已降为60mm/h,尿蛋白(+)。效不更方,激素在递减。原方生地改为熟地黄30g,10剂。益肾蠲痹丸3袋,每次6g,每日2次,食后服。
5月10日三诊:症情稳定,血沉已降为28mm/h,类风湿因子亦已转阴。激素已撤,汤药可暂停,以丸剂持续服用巩固之。
9月2日随访:关节肿痛已消失,活动自如,体重增加,已恢复轻工作。 |
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