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留在体内的风与湿,大师这样去除

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发表于 2020-10-12 20:40:09 |显示全部楼层
01
通闭法



痹者闭也,其初起经脉即为风寒湿热之邪阻遏,症见关节疼痛、肿胀、重着、屈伸不利,所以视其征象,寒者热之,热者寒之,是为正治,此间还须突出一个“通”字,即流通经络气血之谓。

风寒湿痹,祛风、散寒、逐湿,必温而通之,即使正虚,选药如地黄、当归,亦具流通之性,当归为血中气药,地黄《本经》亦言其“逐血痹”,非同一般呆补之品。

热痹虽以“热者寒之”为基本原则,但痹证的病理特点是“闭”,虽为热邪入侵,亦必致气血痹阻始能发病,如仅用寒凉清热,不能流通气血,开其痹闭。是以前辈医家治热痹,多用苦辛寒方,辛即辛通也。《金匮》白虎加桂枝汤,除了治温疟高热、骨节疼痛之外,后也多援用于痹证发热、关节肿痛;宋代《圣济总录》热痹门五方,或以犀角(用代用品)、羚羊角配羌活、桂枝,或以生地配附子,或以乌药、玄参、麦冬配羌活、桂枝;叶天士《临证指南》治热痹,石膏配桂枝共三案,羚羊角配桂枝共六案,皆其范例。我治热痹常佐以温通之品如制川草乌、桂枝等。对风寒湿郁久化热证,曾制“乌桂知母汤”,方以川桂枝、制川草乌配生地、知母、寒水石,通过长期观察,久用无弊。



在寒水石与石膏选用上,喜用寒水石,鲜用石膏。考寒水石与石膏,均味辛、大寒,味辛能散,大寒能清,两药均清热泻火,除烦止渴。然寒水石味咸,入肾走血,所以不但能解肌肤之热,又可清络中之热,肌肤、血络内外皆清,较石膏功效更胜一筹。更以知母清阳明之热,生地凉血滋阴,佐以乌头、桂枝温经开痹,入营达卫,运用多年,疗效尚佳。

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至于温热药与清热药之药量比例,应因证制宜。

如风寒湿痰瘀阻络,郁久有化热之势,症见除关节疼痛、肿胀的局部症状外,主要鉴别点为舌红、口干、苔燥或苔薄白罩黄。见上述任一表现,即在温经蠲痹汤中增加桂枝、知母用量,以防郁热萌起,桂枝用6g,知母用10~15g。

寒湿痰瘀郁久化热时,除关节症状外,主要鉴别点为口干而苦,口干欲饮,舌红,苔黄。若上述症状中任何两点可见,即以此汤变通,予桂枝、乌头配知母或寒水石、地龙、土茯苓,剂量视寒热进退而增减,对寒象重而热象轻的,关节虽灼热,但仍以温为适者,一般制川、草乌各用15g,川桂枝用10~15g,清热药选用土茯苓45g,知母10g。

如寒热并重,温药用量同前,清热药选寒水石20g,广地龙10g,忍冬藤30g。对寒象轻,热象重者,制川、草乌各用6~8g,川桂枝6g。清热药除甘寒清热外,还加用黄柏、龙胆草、大黄以苦寒直折。

如热痹兼见脾虚者,加用肉桂、干姜以温中运脾;如兼见发热,血沉、抗“O”增高,可加葎草、虎杖、青风藤,既退热又降血沉、抗“O”;如大便秘结,大黄可用至15g。



例1

杨某,女,33岁,工人。

1986年4月5日初诊:去年10月开始周身关节疼痛,怕冷恶热,血沉147mm/h,经常发热(37.5℃~38.2℃),一度怀疑为红斑狼疮,但未找到LE细胞,嗣查类风湿因子(+),乃确诊为类风湿关节炎。迭用抗风湿类药物无效,长期服用地塞米松(3片/日)以缓其苦。目前关节肿痛、强硬,晨僵明显,活动困难,生活不能自理;面部潮红虚浮,足肿,腰痛,尿检蛋白(++~+++),苔薄黄,舌质紫,脉细弦。郁热内蕴,经脉痹阻,肾气亏虚,精微失固。治宜清化郁热,疏通经脉,益肾固下。

生地黄45g,赤芍、当归、地鳖虫、炙蜂房、制川乌、乌梢蛇各10g,鸡血藤、白花蛇舌草各30g,仙灵脾、苍耳子各15g,甘草3g。10剂。

4月27日二诊:药后热未再作,关节肿痛显著减轻,乃又自行继服10剂。目前已能行走,自觉为半年来所未有之现象。复查血沉已降为60mm/h,尿蛋白(+)。效不更方,激素在递减。原方生地改为熟地黄30g,10剂。益肾蠲痹丸3袋,每次6g,每日2次,食后服。

5月10日三诊:症情稳定,血沉已降为28mm/h,类风湿因子亦已转阴。激素已撤,汤药可暂停,以丸剂持续服用巩固之。

9月2日随访:关节肿痛已消失,活动自如,体重增加,已恢复轻工作。
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发表于 2020-10-12 20:40:54 |显示全部楼层
02
解结法



至于解结法,则是指中晚期痹证,既见正虚,又见邪实,既有寒象,又见热象,即所谓虚实寒热错杂,尤其可虑的是,正因为正虚,所以诸邪才得以深入,留伏于关节,隐匿于经隧,以致关节僵肿变形,疼痛剧烈难已。我常用桃仁、红花、白芥子等祛痰化瘀,再用巴戟天、骨碎补、蜂房、淫羊藿、补骨脂、紫河车、当归补肾壮督。其间,虫蚁搜剔窜透之品,尤为开闭解结之良药。盖湿痰瘀浊胶固,非寻常草木药所可为功也。

至其使用,一方面根据各药的性味功能特点,充分发挥其特长;另一方面根据辨证论治的原则,与其他药物密切配合,协同增效。例如:寒湿盛用乌梢蛇、晚蚕砂祛风渗湿,并配以制川乌、薏苡仁;化热者用地龙泄热通络,并配以寒水石、葎草;夹痰者用僵蚕除风化痰,并配以胆星或白芥子;夹瘀者用地鳖虫破瘀开结,并配以桃仁、红花;四肢关节痛甚者用全蝎或蜈蚣(研末冲服),搜风定痛,并配以延胡或六轴子(剧毒药,入煎用2g);背部痹痛剧烈难受而他处不痛者,用九香虫温阳理气,并配以葛根、秦艽;关节僵肿变形者,合用蜂房、僵蚕、蜣螂透节散肿,并配以泽兰、白芥子;病变在腰脊者,合用蜂房、乌梢蛇、地鳖虫行瘀通督,并配以川断、狗脊等等。



例2

马某,女,49岁,工人。

1999年10月5日初诊:双手指关节梭形肿痛已4年,右手为甚,晨僵1.5小时。口苦咽燥,余皆正常,舌正红,苔薄黄腻,脉细弦。

辅检:RF:1∶50,CRP12.7mg/L,IgG18.8g/L,mp37mg/L,CIC阳性,ESR48mm/h。

此顽痹之候也,予蠲痹通络,散肿止痛。

处方:穿山龙50g,生黄芪、炒延胡、青风藤、泽兰、泽泻、鸡血藤、威灵仙各30g,炒白芥子20g,乌梢蛇、炙蜂房、炙地鳖虫、炙僵蚕、广地龙、全当归各10g,甘草6g。14剂。

另:益肾蠲痹丸4g×42包,每服4g,每日3次,饭后服用。

10月24日二诊:手指肿痛稍减轻,但服丸药后胃脘胀痛难忍,不能续服,既往有慢性胃炎史,与之攸关,参用护胃之品。

上方加生赭石、蒲公英各30g,莪术、凤凰衣各6g。14剂。

11月19日三诊:服药后手指肿痛已不作,脘胀痛亦除,晨僵时间半小时,惟大便日2~3次,苔薄黄腻,原法继进。

上方加仙灵脾15g,去生赭石。14剂。

2000年4月27日再诊:述前药服后诸症全部消失,一如常人,自以为已愈,故自停药不再服,近一周手指肿痛复见,晨僵2小时,两膝疼痛,苔薄脉细弦。需坚持服药,以期根治。

处方:穿山龙50g,土茯苓、青风藤、鸡血藤、威灵仙各30g,独活20g,仙灵脾、徐长卿各15g,乌梢蛇、炙蜂房、炙地鳖虫、炙僵蚕、广地龙、全当归各10g,甘草6g。30剂。

【按】此例系最近诊治的病例。患者为类风湿关节炎(顽痹),病已4年,双手指关节变形肿痛,初诊用芪归以补气血,复以5种虫药配合流通气血、泄化痰浊之品,通闭解结,二诊后肿痛即不再作,晨僵时间亦缩短。四诊时症状已完全消失,但停药后肿痛复见,说明对顽痹这样的病证即使在临床症状消失后,也还须坚持服药,以图根治。
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