治疗肝癌腹水的经验

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肝癌为病乃本，腹水为症乃标

根据肝癌腹水的临床表现，其属于中医学“臌胀”、“肝水”、“石水”、“脉胀”等范畴。如《灵枢·水胀》曾如此描述“臌胀”：腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。尤师认为肝癌腹水，包含了肝癌和腹水两层意思，因此首先当分清肝癌与腹水两者之间的关系。肝癌为病乃本，而腹水为症乃标，因此在追究腹水的病因病机时仍需回归到肝癌本病上。肝癌的病机总属本虚标实，气滞、血瘀、寒凝、痰湿、热毒为标，肝脾肾三脏亏虚为本。脏腑亏虚，外感六淫、情志不遂、饮食不节或不洁、劳逸失度等病因长期作用于机体，日久导致气滞、血瘀、痰湿、热毒蕴结于体内，终成癌症。各种病理因素壅滞体内，可致肝失疏泄、脾失运化、肾失温煦，三焦气化不利，水液代谢失常，积水于腹内，则成腹水。

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脾胃为本，分轻重而治

尤师认为，癌症的发生归根结底是因为人体内环境的不平衡，即机体阴阳平衡失调，脏腑机能失和，而其枢纽为中焦脾胃。他常道：留得一份胃气，便有一份生机。故在诊治过程时极其注重病人脾胃功能，通过健脾和胃、顾护后天之本不断提高机体的免疫功能，激发机体的康复潜能，以期稳定癌肿，甚至治愈。尤师用药轻灵，量少而精，慎用滋腻苦寒之药，临证时多选用微调三号方化裁（主要药物为党参、炒白术、猪苓、茯苓、陈皮、法半夏、焦麦芽、焦稻芽、淮山药、炒薏苡仁、炙枇杷叶等），微微调节机体失衡的关键点，使脏腑机体气血阴阳恢复平衡，以达到稳定癌肿，甚至消除癌肿的目的。仲景云：见肝之病，知肝传脾，当先实脾。因此尤师认为肝癌虽是肝之病，但其本在脾，在治疗肝癌腹水时亦注重顾护脾胃，临床上多在微调三号方基础上，酌加疏肝理气、化湿利水之药。但如果患者脾胃功能尚可，尤师有时以微调二号方为主（主要由春柴胡、枳壳、陈皮、炒白术、郁金、茯苓、茯神、赤芍、白芍、当归等药物组成）疏肝健脾，再佐以抗癌利水之品。尤师认为此症切忌妄投峻下逐水剂，否则正气衰败而致难以挽回之地步。肝癌腹水病情复杂，属难治之症，尤师亦常根据病情的轻重缓急而给予不同的治疗。

1 轻症
尤师认为轻症多属于肝癌腹水早期，患者常表现为腹部胀满，按之软，时有全身浮肿，纳呆便溏，小便正常，舌淡苔白腻或水滑，脉弦迟。辨证多属湿困脾土，脾失健运，难以升清，水湿停滞，遂成腹水。治以燥湿运脾为主，辅以解毒抗癌。方以苍牛防己煎合己椒苈黄汤加减。常用药：炒苍术、防己、川怀牛膝、白术、花椒、大腹皮、葶苈子、厚朴、茯苓、薏苡仁、夏枯草、白花蛇舌草、白英等。寒饮甚者，可加肉桂、巴戟天、菟丝子、淡干姜等以温化水饮，并重用苍术加强燥湿；气虚者，可酌加黄芪、白扁豆、山药等补益脾气，可重用茯苓、薏苡仁等增强脾健运之功；湿热者，可配以黄柏、黄连、栀子、车前子（草）、茵陈、平地木、金钱草等清热化湿，如有阴伤，还可加猪苓、女贞子、泽泻、南北沙参等养阴利水；气滞者，可加柴胡、陈皮、佛手、八月札、郁金等疏肝理气，腹痛较甚者，可予以延胡索、姜黄、三棱、莪术等理气活血止痛，亦可合用芍药甘草汤柔肝缓急止痛。

2 重症
重症多属于肝癌中晚期，常伴有肝性脑病或肝肾综合征，病情较危急。患者多有神志萎靡，胸闷气急，心悸，眩晕，小便不利，面色萎黄。尤师认为此时多因心肾阳虚，水火失济，蒸腾气化乏力，水饮留积，在上则犯于心脑，在下则致膀胱气化无权，故而成之。治宜温阳化气行水。方用五苓散加减，其中改桂枝为肉桂增强其温阳之功，亦可合用交泰丸加减。药多选用：茯苓、猪苓、白术、肉桂、泽泻、黄连、巴戟天、苍术、石菖蒲、远志。水饮甚者，可加仙茅、仙灵脾、薏苡仁、黄芪、防己等加强利水，并辅以温阳；化热者，可合用知柏地黄汤加减以滋阴清热利湿；阴阳两虚者，可加用金匮肾气丸培补先天之本。尤师认为肝癌腹水重症多危急，当遵循“急者治其标”的原则，患者难以忍受腹水之巨，或出现癃闭，可先予抽腹水或导尿以缓患者之苦，再予辨证施治。

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衷中参西，中西医结合

尤师善于运用中医中药治疗肝癌腹水，但并不排斥西医，非常重视西医关于肝癌腹水以及现代药理学的研究，衷中参西，通过中西医结合的手段治疗肝癌腹水，以期缓解患者苦痛。西医多认为肝癌腹水主要是因为肝功能受损，白蛋白合成减少，而致血浆胶体渗透压降低或门静脉高压致细胞内液外流所成。尤师参考现代药理学研究，运用加味柴苓汤腹腔注射调节机体免疫力，诱导肿瘤细胞凋亡，调节腹膜孔来治疗肝癌腹水。他还自创调气行水方（主要组成为柴胡、姜半夏、党参、黄芩、炒白术、桂枝、泽泻、茯苓、猪苓、莪术、泽兰、生姜、甘草等）并联合化疗药顺铂、白介素-2腹腔注射用于肝癌腹水的治疗，通过调气行水以疏利少阳气机，温阳化气行水，祛瘀理气行水以助化疗药物及生物反应调节剂控制腹水，并能减轻其毒副作用，缓解常见临床症状。

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病案举隅

杨某某，男，63岁。2011年3月23日初诊。患者有肝炎、肝硬化病史，2009年曾在某医院查CT及MRI均提示肝右叶肿块，大小约4.3cm×3.6cm，并伴有大量腹腔积液，明确诊断为原发性肝癌。并于2010年1月开始行介入术，先后行介入术3次，术后查肿瘤指标：CA19963.50U/mL，AFP正常。患者因难以承受介入术带来的副作用，要求中医治疗，遂求诊于尤师。初诊时患者精神萎靡，消瘦乏力，面色少华，胃纳差，夜寐不佳，大便时干时溏，小便量少，腹胀明显，查体腹部膨隆，有振水音，舌质暗、苔薄黄，脉弦细。治从培补后天，兼以疏肝理气。方用微调三号方加减。处方：炒党参10g，炒白术10g，茯苓10g，茯神10g，枇杷叶10g，陈皮6g，姜半夏10g，炒薏苡仁30g，焦稻芽10g，焦麦芽10g，炒山药10g，郁金10g，佛手片10g，炙甘草3g，平地木10g，片姜黄6g。每日1剂，水煎服，早晚分服。再予肝复乐片口服，每日3次，每次3片。

在此方基础上用药8月余，患者复查CT提示腹腔积液较前明显减少，肿块大小较前无明显变化，精神状态改善，信心增强，腹胀、乏力等症状亦较前明显好转。此时主要症状表现为：腹胀，但较前改善，不思饮食，嗳气，尿黄，舌红、苔薄黄腻，脉滑数。考虑脾虚湿滞，久郁化热。治宜疏肝健脾，清热利湿。处方：炒党参10g，炒白术10g，茯苓10g，茯神10g，陈皮6g，姜半夏10g，炒薏苡仁30g，焦麦芽10g，郁金10g，佛手片10g，炒柴胡6g，泽泻20g，黄芩10g，莱菔子10g，平地木15g，茵陈30g，五味子5g，车前子10g（包煎），旋覆花10g（包煎）。每日1剂，水煎，早晚分服，继服肝复乐片。

服药7月余，复查CT未显示明显腹腔积液，肿块大小约4.0cm×3.5cm，肿瘤指标正常，其余症状均明显好转，生活如同常人，karnofsky评分100分。目前随诊以巩固治疗。

结语
尤师治疗肝癌腹水始终坚持以脾为本，注重培护后天之本，以留得一份胃气，使患者存有一线生机，再佐以疏肝理气、活血利水、清热解毒、化湿祛痰等法。肝癌腹水历来是中医的难治之症，病情复杂，变化多端，因此尤师选用轻灵之药，微微调之，缓缓调之，逐步恢复机体脏腑气血阴阳平衡，最终达到解除患者病痛之目的。尤师不但医术精湛，且医德高尚，诊疗过程中每每给予患者心理疏导，使患者增强信心，促进康复，同时认为医者诊疗过程中切不可操之过急，否则可能影响患者情绪，亦可能会影响处方用药。