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名家教你用成方,大大提高临床疗效
导读:中医学体系中最具特色的当属脉诊和方剂学。其中,古今名方作为历代名医的学术思想与经验的具体体现,尤其需要重视。
张仲景之所以被称为医圣,就是因为其著作为“方书之祖”,使中医的学术提升了一大步,呈现出飞跃式的发展,奠定了中医临床医学的基础。焦树德先生曾批评过临床大夫开方不能体现中医方剂学“君臣佐使”的配伍思想—“有药无方”的现象,引人深思。
对方剂的掌握程度与医生的临床疗效密切相关。如何合理运用好成方以提高临床疗效?北京中医药大学东直门医院组织专家,在此期“铿锵中医行”,进行了热烈讨论,谨总结报告如下。
1
融合古今,兼收并蓄,旨在提高疗效
赵进喜教授:
成方是中医学术发展的高度结晶,是中医学术经验的具体体现,无论是张仲景的麻黄汤、桂枝汤、白虎汤、承气汤,还是李东垣的补中益气汤、升阳益胃汤,吴又可的达原饮,杨栗山的升降散,王清任的血府逐瘀汤、补阳还五汤,张锡纯的建瓴汤、升陷汤等,都是祖先和疾病做斗争的精华,所以学好成方对提高临床疗效是非常有意义的。
成方的形成,体现了中医理论和长期实践经验的高度提升。为什么那么多人特别重视那一张成方,甚至作为家传方、祖传秘方,就是因为学术理论和临床经验,都要通过方剂来体现。
成方既包括经方,又包括时方,实际上也应该包括当代有名的经验方,如过敏煎、二仙汤、星蒌承气汤等。成方的形成过程,首先是临床有效,逐渐被大家认可,其后流传开来而为成方。心中无方,如画图无规矩,基于一般意义上的辨证论治,气虚用党参、黄芪,阴虚用生地、麦冬,很难取得好的疗效。
王玉光教授:
把握成方,是年轻大夫成长或提高疗效的一个关键点。古人说“读方三年,天下无病可治”,“治病三年,乃知天下无方可用”,什么意思?实际是强调成方应用与临证之难。
《千金方》《外台秘要》都是方书,理论很少,却能成就大家。古人留给我们最多的是方书,而不是理论书。《圣济总录》《鸡峰普济方》,收载上万首方药,用好不易。
这些方药是我们取之不尽、用之不竭的宝藏,都是历代医家在中医理论指导下,在临床实践中抽提出来的经验,经过了数千人或数万人实践才凝集出来的,是医家理论的代表和整个经验的结晶,特别珍贵,用好了成方,疗效就能提高。
牟新主任医师:
成方包括古今名方,都体现着前辈的智慧与阴阳互根互制的辩证思维。如治疗呼吸系统疾病,肺的升和降,麻黄汤即用麻黄和杏仁,一升一降;止嗽散用桔梗、白前,一升一降,旨在恢复肺的宣发和肃降。
如体现气血关系的血府逐瘀汤,是四逆散合桃红四物汤,理气活血,气血同治,稍加桔梗、牛膝,一升一降,则气血流通起来了,可主治暓闷,情绪不好等,就是基于调和气血。好的成方,或补中有泻,或升中有降,一定是能够体现阴阳相因的辩证思维特点,对提高疗效有重要意义。
2
溯本求源,重视医理,才能用好成方
陈明教授:
成方中最有代表性的当属张仲景的经方。其实,成方也应该包括中成药,古代的丸散膏丹名方。张仲景的经方,历经千年,久传不衰,生命力很强大,就是因为经过长时间实践,临床疗效好。
中医目前存在重药不重医的问题。许多新开发的中药新药,常常是昙花一现,原因是缺乏中医理论的指导,运用成方,离不开《内经》《伤寒论》这些经典著作的理论指导。
王玉光教授:
药和方有别,并非开一堆药就是方。以经方为例:厚朴三物汤、小承气汤、厚朴大黄汤,药物组成一样,方名不一样,君药不一样,主治证不一样。厚朴三物汤中厚朴和大黄比例是8:4,小承气汤中厚朴和大黄比例是4:2。
两个方中厚朴、枳实、大黄,一个是8:5:4,一个是2:3:4,厚朴大黄汤中厚朴的剂量是一尺,主治截然不同。厚朴大黄汤主治支饮胸满者,厚朴三物汤主治痛而闭者,小承气汤主治阳明腑实证腹满、大便不通等,三者作用靶点不同,其中具有很深的理论内涵,所以一定要理论结合实践,深入思考。
“痛而闭”,实际上是肠梗阻;“支饮胸满”,应该是呼吸系统的疾病。学习经方,有助于我们理解经典理法与中医理论背后的深层次的东西。
牟新主任医师:
疾病谱的改变,环境、气候、饮食因素,现在人体质的变化,决定了不可能用现成的成方解决所有临床问题,这就更要求我们能够溯本求源,在理论上下功夫。如消渴病,教科书说其病机为阴虚燥热,然后气阴两虚。
按这个思路来治疗有时疗效不佳;而按胃肠结热、脾胃湿热用大黄黄连泻心汤、葛根芩连汤等反而有效。只有中医的理论突破了,才能提高临床疗效。如果清代没有温病学派的兴起,温热病的治疗就无从发展。面对时代的变化,需要与时俱进,选方用药,也要与时俱进。
3
把握主证,谨守病机,适应现代临床
赵进喜教授:
方剂从另一个角度可分为两类:一类是适合抓主证、辨方证,比如大部分经方以及后世金元四大家和清代温病学家的一些方比较适合于辨方证,如三仁汤、达原饮、升降散、补中益气汤、升阳益胃汤、少腹逐瘀汤、血府逐瘀汤之类。
还有一类是适合按现在中医理论体系辨证论治的方剂比如四物汤、四君子汤、六味地黄丸、二陈汤等,或养血,或补气,或滋阴,或化痰,即所谓“理法方药、环环相扣”。
曾有人提出“证治方元”即属于这一类。辨证为气虚,即用党参、白术、黄芪,血虚就开当归、芍药、阿胶,虽然为现代医家常用,也能说有一定疗效,但难取得最好的疗效,有药无方不可取。
抓主证、辨方证,对于用好成方很重要。临床一贯重视在辨体质、辨病的基础上辨方证,反对堆药。临床应用成方,一定要把辨方证放到一个最中心的位置,在辨方证的基础上再根据体质、病、症状、指标等加减用药,以实践“有方有药”的临床思维过程。
曾治一慢性肾衰尿毒症合并心衰病人,心烦、恶心、呕吐、腹痛、腹泻,用西药心衰也不能纠正,辨证气虚、阴虚、阳虚、心肝脾肺肾五脏都虚,气滞、血瘀、水湿、浊毒都有。
只是在一般意义的辨证论治的基础上用药,从益气、养血、养阴、利水、泻浊、解毒这样的角度开一首近二十味药的大方,也难以取效。
但考虑符合“伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之”黄连汤证特点,应用黄连汤加熟大黄、葶苈子等,病人服药后即自觉腹中温暖,当天腹泻减到三四次了,心衰很快得到纠正,这即体现了抓主证的重要性。
当然,强调应用成方,并不是说一首成方就能解决临床所有问题。因为许多疑难杂症、急危重症病情复杂,常需要加加减减,甚至几首方合用。早年曾读《祝选施今墨医案》《施今墨临床经验集》这些书,似觉不如刘渡舟教授的桂枝汤、小柴胡汤加一两味药,简单明快。
临床阅历日久,方见施今墨先生之方,觉得非常过瘾,但施今墨先生的医案都是好几味药,当时觉得有点乱,但是随着阅历既久,方知施今墨先生之高明。
施氏之方,药味虽多,实杂而不乱,方中有方、方中套方,自有规矩存焉,用治复杂病证,尤其有效,所以不能把用成方跟灵活加减、合方对立起来,强调用成方,但是该加减就加减,经方与后世方甚至经验方,都可以共冶一炉。
另外,运用成方,还应该重视把握病机。
刘渡舟教授曾经用大青龙汤治疗一例妇女受寒后上肢肿痛,刘老根据舌质红绛、舌苔水滑的临床表现,认为病机是饮闭其热,《金匮要略》上讲“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之”,这个就是大青龙汤证,外边有寒饮,里边有化热之势,所以舌质红绛,舌苔水滑,是溢饮证,所以投大青龙汤,让温服取汗,服后一汗而解。
抓住病机,常可出奇制胜。相反,鲁迅先生年轻时曾评价“《验方新编》,用尽验方都不验”,盖因其未能抓住病机。其后先生曾用乌鸡白凤丸治愈许广平的崩漏,于是就开始信任中医,多次向朋友推荐。
验方是经得起时间考验的,不是方不好,关键是要把握其适应证,把握其隐藏在方剂背后的病机。说中医不能重复,非也。成方疗效不能重复,往往是因为未能真正把握其精髓。 |
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