四逆散

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提起四逆散，人们就会想到《伤寒论·辨少阴病脉证并治》里：“少阴病，四逆，其人或咳，或惊，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重，四逆散主之”。
但是，后世对这一条文和对四逆散，却存在各种认识和理解，对原文的异议亦不少。
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一种理解认为《伤寒论》这条是指热厥证，热深厥深用四逆散。认为：伤寒，邪至少阴则邪热渐深，故四肢逆而不温。四逆散以散传阴之热也。
或者说：四逆散与四逆汤药品皆异者，因为四逆由于热深而厥所致，甚或明确认为四逆散是治阳证厥逆的。
再一种理解认为四逆散证是因寒而厥，故用本散。认为原文既说少阴病，就应该有“脉微细，但欲寐”的证象。至于“四逆腹中痛”当是虚寒之证。
更有认为四逆散是治太阴病的，以四逆散证之吐、利、腹痛等症酷似太阴，但太阴属脾胃虚寒，太阴为三阴之首，其阳虚尚未达四肢逆冷之境地，故而，亦难通晓本条原文之真正含义。
另有几种理解认为本方虽说是治少阴，实则是阳明少阳药。
根据是：有些《方剂》，《方解》中都将本方列为柴胡汤类方中。亦有明确认为本方是治气郁致厥病状的方剂等等。
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考四逆散，当从《伤寒论》芍药甘草汤着眼。因为四逆散是从芍药甘草汤加味而来。
对此，以前医家曾作过阐述，近年国外学者，如日本亦有提到四逆散是从芍药甘草汤发展而来，其说颇多根据，余亦同意此说。
芍药甘草汤为《伤寒论》基本主方之一，不仅四逆散由它加味而成，另如：芍药甘草汤加附子，则成为芍药甘草附子汤；加黄芩、大枣则为黄芩汤；加甘遂、半夏则为甘遂半夏汤；加枳实、柴胡则为四逆散。
而芍药甘草汤本身是《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中伤寒误服桂枝汤致变而随证施治的方法之一。
凡津液不足，无以灌溉，血液不足，无以养筋者，用芍药和血养筋，甘草补中缓急。
凡伤寒误治致变的“若厥愈足温者”服本方后“其脚即伸”，或谓化阴者，即古人所谓生寒之药。
“寒生则阴足”，所以凡是血、水、藏、降，皆所谓“阴”，故而需化阴者、清血者、泻火者、入里者、下降者，莫不以芍药甘草汤为基本而加减之。
一看它的几张加减方，就可以有所明了。
内经有“酸苦涌泄为阴”之说，化阴之功，多藉用芍药。而芍药甘草汤全方，功能缓急止痛，对腿脚挛急、腹中疼痛自有卓效。
据报道：实验室研究本方确有镇静、镇痛，松弛平滑肌等作用。
认为高浓度的芍药甘草汤，对活体胃和离体肠管的运动，有轻度的抑制作用；而对组织胺和乙酰胆碱呈过度兴奋状态的离体肠管，能发生显著的抑制作用。
缓解疾病的急性症状，则是由于甘草的镇痉、强壮、抗应激、解毒等作用。
还说：“芍药甘草汤具有中枢性、末梢性的镇静和镇痉作用，因而其缓解各处疼痛的问题可以解决了”云云。

3
四逆散以芍药甘草汤为基础，而芍药甘草汤的适应证和作用既如上述，则我们对四逆散之应用亦较易探索。
按阳郁四逆证，即原文所谓“少阴四逆”，皆由阳虚不能敷布四末之证；
而本证重在阳郁于里，不能达于四肢，其或咳，或悸，或小便不利，是属气机不宣；或腹中痛，或泄利下重，是气血郁滞，故本方是宣散气血郁急的方剂。
《伤寒论》该条文虽说“四逆”，但这类四逆是不甚重的。
一般老、弱、虚人，由于一时的气郁、食郁所致的气机不宣畅者，见指、趾冷者有之，亦即所谓四逆散证也。
再从本方的加减来看：咳者，加五味子、干姜，取其温、敛；悸者，加桂枝，以益其心气；小便不利者，加茯苓，以利其水道：腹中痛者，加附子，以温其里；泄利下重者，加薤白，以通下郁之阳等。
从方子本身及加减，可知本方为宣达郁滞之剂。
方中用柴胡宣阳解郁，使阳气外达，枳实破滞气，芍药和血，甘草缓中调胃，以解郁热。
或谓柴胡、甘草同用，利中疏郁，枳实、芍药同用，通经散结，亦属可信。
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《伤寒论》用本方治疗热邪传里，阳气郁，不能外达，而形成四肢厥冷的所谓“热厥”。
不过，后世扩大它的应用范围，凡是出于肝气郁结为主因所引起的一些病证，都以本方为基础加减运用。
目前临床上，常用的疏肝解郁方剂，又多从本方化裁。
如柴胡疏肝散，即本方加川芎、香附、陈皮。
治肝气郁结兼血行不畅者，如逍遥散，即本方加白术、茯苓、煨姜、薄荷，以双调气血，同治肝脾。
诚然，这些化裁后的方子与四逆散是有各自的适应证的。
上面提到四逆散由芍药甘草汤发展而来，而芍药甘草汤具有中枢性、末梢性的镇静和镇痉作用。
日人细野氏认为：“四逆散的应用，用对肝脏机能异常有作用的柴胡和能改善胃机能的枳实……
患四逆散证的人，其性格是内向的，多为消极的，善于担心的，非常注意细节的神经质性格的人，特别是对自己体内的不调颇为敏感，而且具有向不好方面考虑的性格特征。
有这样性格的人……当然其郁结的情绪，要在体内寻求逃避的场所……
在腹部内脏和骨骼肌上最先出现这种反映，于是常可见到骨骼肌紧张，发生入睡困难，表现出大肠机能异常而排便次数增多等四逆散证的症状……
其不适应样状态，便形成为不安的精神状态。
这就是通过自律神经反射的形式，引起的咳嗽、心悸、小便不利、泄利下重等症状，容易在腹腔脏器中反映出来，而发生热厥的状态”。
这些说法，颇有助于人们对四逆散的作用和其适应证进一步的了解。
5
笔者临床上用四逆散效果是显著的，举例如下。
一、徐某某，女，48岁，1983年4月8日初诊。
月经不调，多疑易怒，夜寐不安，多梦，胁肋作疼，腹胀，大便或坚或溏，苔白薄，脉弦。
宜和营散郁、疏肝理气。
处方：枳实9克，柴胡9克，生甘草9克，当归9克，白芍15克，淮小麦30克，制香附9克，大枣7枚。5剂。
1983年4月15日复诊：上方服后，睡眠较好，神情亦安，腹胀已减，大便调达，惟胁肋痛尚偶见，苔薄脉弦。
原方加减：枳实9克，柴胡9克，生甘草9克，郁金9克，白芍15克，制香附9克，淮小麦30克，大枣7枚。5剂。
按：本例病人，原有神经官能症，又值更年期。故出现气血不调，肝郁胁痛、腹胀各症，以四逆散合甘麦大枣汤合方投之。复诊服药后即告痊愈。
二、龚某某，男，41岁，1981年8月17日初诊。
精神抑郁，烦恚不安，脘腹疼痛，便饮增多，偶或泄下，甚则四肢指趾发冷，微汗，疲乏，脉弦数，苔黄薄，宜疏肝理气解郁。
处方：柴胡9克，白芍12克，生甘草9克，枳实9克，纯阳正气丸3克（分2次吞服），4剂。
按：本例病人，平时亦时有精神郁闷，易怒善想，就诊时适值夏季，出现四逆散证。
因考虑时令，饮食诸因素，且有轻度四逆，故不作单纯的肝气郁结视之，因而酌加纯阳正气丸以清肠胃而祛时邪。
进药2剂，疼全解，泄下瘥，神情亦安。
余于临床用四逆散之范围亦较广，凡气滞、气郁、气逆等见四逆散证者均多采用外，诸如某些胆石症、胆囊炎、肋间神经痛、消化不良、胃炎、气喘、心悸怔忡、结肠炎、神经官能症、妇女更年期疾患等多常使用本方。
一般辨证明确，药证相投时，效用十分显著，且无任何副作用。
去岁余曾以本方加减治青年妇女患脑萎缩病人。
初诊时由3人扶持前来，神情呆滞，行动不便。经治3个多月后，已能自行操持家务，自己煎中药等。
可见四逆散是一则十分有实用价值的仲景方。
人们继承了原书对本方指出的适应症，并扩大了治疗范围，这样既没有丝毫损害张仲景创制本方的理论价值和实用价值，又增加了对本方进一步的肯定和应用，这确是应该不断探求的有益工作。