中国第一病25年兴衰史

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不管是从对整个社会影响的广度还是深度来讲，乙肝是当之无愧的「中国第一病」。

《柳叶刀·胃肠病学与肝脏病学》上最新发表的一项研究称，全球有近3亿乙肝感染者。根据这份研究所建立的模型估算，中国大陆仍有8600万名乙肝感染者，感染率6.1%。

得益于乙肝疫苗的普及，比起上个世纪90年代高峰时期1.2亿乙肝感染者、近10％的感染率，中国大陆无论是感染率，还是绝对的感染者人数都有所下降，整个中国从乙肝的高流行区进入了中流行区。

乙肝是一种现代病，然而它的大规模传播，却往往是因为现代化进行得不够。

这种数百年来默默无闻的病毒因不安全注射、输血的流行而兴，也因为一次性器械的使用，全人群的大规模疫苗接种而走向衰亡。

而我们今天所面临的恰是这种病毒的传播史上最微妙的转型期——可预防、可检出，却仍无法根治。

一个更让人忧心的数据是，在全球范围内，仅有5%，也就是480万乙肝感染者接受了有效的抗病毒治疗（目前需要进行抗病毒治疗的感染者9400万）——未经治疗的乙肝病毒会导致肝脏的纤维化、肝硬化和肝癌。

把疫苗接种作为这个阶段控制乙肝病毒传播的主要手段是一个理性的选择，然而，如何对待那些已检出却尚不能根治的感染者却在考验着这个社会的文明程度。

「等我们这一代人去世了，（中国的乙肝病毒携带率）就跟西方一样了」，一位乙肝感染者这样对我说。

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1.2 亿，笼罩在乙肝阴影下的大国

缪晓辉的诊室里没有来苏水的味道，诊室里不那么素白的墙面、不那么冷冰冰的座椅、医生桌上偶尔放着的鲜榨果汁，和那套先进的远程会诊系统都在彰示着这是一间非常现代的诊室，然而，在那间诊室里这位知名的乙肝专家医生的问诊，却会莫名地有一种回到了七八十年代的感觉。一整个下午，那里的病人大多出生于上世纪 70 年代末和 80 年代初。

乙肝携带史大部分几乎与他们的年龄相当，距离第一次发病也有二三十年了。

每位病人至少 30 分钟的专家门诊里，我听到医生让助手在病历上写上：「父母严重肝病史对患者有较强的负面影响……」

若未得到适当治疗，20%-30% 的慢性乙肝会进展为肝硬化和（或）肝癌。

在全球的肝硬化和肝癌患者中，因乙肝引起的约占 30%-45%，而在中国，这两个比例分别为 60% 和 80%。

因为那个年代尚没有大规模地接种计划，80 年代出生的那批人是中国的最后一批面对乙肝呈现完全无保护状态的孩童，对那个年代出生的孩子而言，目睹了父母因肝癌、肝硬化身亡的痛苦经历，而自己又是个乙肝病毒携带者，那情景，就像头上悬着一把达摩克利斯之剑。想到这一点，我觉得我可以理解缪晓辉诊室中时常氤氲着的那种情绪，它们或来自患者本人，或来自患者的亲人，带着焦灼、惧怕与期盼。

目睹长辈在乙肝、肝硬化、肝癌三部曲中挣扎，为这些年轻的携带者带来了严重的精神负担。而父母和子女都是乙肝病毒携带者的事实进一步加重了家庭的经济负担，又加上乙肝歧视的现状，虽然乙肝病毒一般情况下并不影响感染者的工作能力，但携带乙肝病毒这个事实却往往成了整个家庭「因病毒」致贫的原因。

在赵一泓的《中国第一病》中，她曾经借大学生乙肝携带者欧阳子岩之口描述了当年的情况：

「我的家乡是个依山靠海的小村庄。靠山吃山靠海吃海，可这山这海不养人，当地居民的肝病的人特多，有的甚至全家都是乙肝，其中一小部分不幸者逐步发展为肝硬化、肝癌。HBV 病魔肆无忌惮地合着乙肝散步的死神之乐狞笑地狂舞着。他的家乡很贫穷，看不到江南水乡常见的小桥流水幢幢洋房，有的只是散落的破墙旧屋，为治病他们听信广告上所谓专家们言之凿凿的诱导与宣传，吃药无数，花钱无数，各种治肝药几乎掏空了村人的钱袋，病情却毫无起色，而患者却像滚雪球越来越多……」

在那个村子里，欧阳子岩的爸爸妈妈都是乙肝病毒携带者，他们的两儿两女也都没能幸免，全部感染了乙肝病毒。而因为闭塞和无知，下一代中又有两个孩子因母婴垂直传播生下来就是乙肝病毒携带者。那里人人谈肝色变。

1992 年，邓小平的南巡讲话，奠定了中国改革开放的总基调。

也是在这一年，中国乙肝防控史上同样进行了一次重要调查，那是建国后最大规模的全人群乙肝血清流行病学调查。

那次调查的结果显示，在当时的 1 - 29 岁的人群中，乙肝病毒携带率（表面抗原阳性率）为 9.75%——远远高于 8%，符合了世卫组织定义的「高感染区」。

柳叶刀杂志的一篇《乙肝在中国》提到，这里生活着 1.2 亿乙肝病毒携带者，大约是全球携带者总数的 1 / 3。

也许是挟着这个「十人一乙肝」的威力，中国作为一个「乙肝大国」的声誉在国际上终于不胫而走，直到 2009 年，在旧金山的地铁站上仍然有用中文写的公益广告：「小心乙肝」。

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1.2 亿中国人是如何感染上乙肝病毒的？

这是一种现代病，然而它的大规模传播，却往往是因为现代化进行得不够。

作为一种血液传播的传染性疾病，乙肝病毒的传播途径有母婴、血液及血液制品，破损的皮肤黏膜和性接触。那么，乙肝这类血源性的传染病在原始社会是怎样传播？

《剑桥人类疾病史》中描述了这样的场景：病毒存活于路边锋利的石头和荆棘上，人们赤脚并穿比较少的衣服。人们可以一生中始终处于易传染或易受感染的状态。在当时，这种病毒并不会对日常生活有太多影响，因为乙型肝炎的急性发作通常不致命，而大部分人活不到肝硬化或者癌变的时候。

而到了近代，医源性传播成了乙肝病毒传播的一个重要途径，这在学术界也是某种共识。尽管在 16 世纪的木乃伊肝脏中就曾检到过乙肝病毒基因，但许多学者认为，乙肝病毒流传甚广主要发生在医学技术发达的现代。这个悖论出现的原因是乙肝主要通过血液和体液，而在没有输血、手术、打针和器官移植，在技术上缺乏先进手段的矇昧时代，血液的交换并不普遍。现代医学的很多手段能够轻易地突破人体的天然保护屏障，为它的传播提供了极大便利，从这个角度，这是一种现代病，然而它的大规模传播，却往往是因为现代化进行得不够。

在《逼近的瘟疫》——一本获得过普利策奖的写传染性疾病的书中曾经提到过一位世界著名的乙型肝炎专家唐弗朗西斯在 1978 - 1983 年曾参加了三次调查，查的是美国的医源性乙型肝炎传播：「巴尔的摩的一名牙医曾将病毒传播给 6 个病人；康涅狄格州的一名口腔外科医生在 1978 - 1979 年间感染了百余名病人；而密西西比州的一名妇科医生在 1979 年-1980 年感染了 3 名做手术的妇女。」这位公共卫生专家分析，上述的三例传播，按常规使用手术手套后都将不再传染——乙肝病毒主要通过血液和血液的接触传播，这种接触可以用一层乳胶隔开。

而 25 年前，生活在中国的那 1.2 亿感染者，他们是如何被感染的？

我问缪晓辉，「在您门诊上的病人，感染乙肝的主要方式是什么？」

他告诉我，他所碰到的病人，80% 以上源于母婴传播。

虽然不是遗传疾病，但因为七八十年代几乎没有母婴干预的概念，「乙肝世家」的情况在前去医院就诊的慢性乙肝患者中并不少见。

而在 1996 年出版的彭文伟主编的《传染病学》教材中提到，母婴传播占我国婴幼儿 HBV 感染的 1 / 3。

在浙江传染病研究所的刘克洲 1992 年的论文中提到，当时的中国，「乙肝表面抗原阳性母亲生出的婴儿 6 个月内有 24.3%-45.0% 的乙肝表面抗原阳性」。

在《中国第一病》中，5 位文章主角的乙肝病毒携带者的感染原因分别是：两位出生于「肝炎世家」、一位是理发时被划破了个小口子，一位是不明原因，还有一个小朋友在打破伤风针时因共用针头被感染。

当我问一些 80 年代出生在中国的乙肝携带者，你们是怎么感染的？

「应该是打针吧。小时候的卫生室，一个酒精灯，架着一个铝饭盒，里面煮着针头，有时候人太多，针头刚放进去涮涮就拿出来用了。」

「小时候打预防针，小朋友排成三排，每排用一个针头。应该是那时候被感染了。」

「不知道。」

你的家人有人是乙肝病人吗？

「也不知道，我父亲在我五岁的时候就去世了……好像是因为肝病……」

1967 年，美国一位生物学家首度阐明了乙型肝炎的形成；1970 年，观察到完整的乙肝病毒颗粒；1972 年，美国法律正式规定每一个献血者的血样必须经过乙肝表面抗原的筛查，所有血库必须对每一个血样进行检查。在中国，对乙肝病毒的正式研究始于 1973 年。那一年，北京大学附属人民医院检验科主任陶其敏教授开始研究乙肝并建立了中国第一个乙型肝炎表面抗原和表面抗体的检测方法，但一直到上世纪 80 年代，中国才全面实施了对献血员的乙肝表面抗原筛查。

在中国并没有像唐弗朗西斯所做的那种回溯性调查，不过，文献中，能够找到 2000 年北京佑安医院对其医院就诊的慢性乙肝患者进行过一次传播途径调查，那是我所见到的类似调查中涉及受访者最多的，那次调查的受访者有 400 名。

佑安医院的调查发现，在乙肝疫苗未使用的情况下，「垂直传播占被调查者的 39%，且母亲阳性较父亲阳性更易传染给下一代；医源性感染的主要感染途径是注射和口腔就医，分别占被调查者的 20.5% 和 9.8%……而肯定由输血传播和手术传播的比例合计只有 1%」。其余还有针灸 2 例（0.5%）、纹眉 2 例（0.5%）。在 1998 年发表于《实用预防医学》上的「口腔科常用钻针乙肝表面抗原污染调查」中则显示，当时被调查的口腔科常用钻针的乙肝表面抗原阳性率几乎有 11.1%。

然而，佑安医院的那次调查规模极其有限，然而也基本反应出了各种乙肝病毒传播途径在中国的比例。

母婴传播之外，大量的乙肝感染者的感染原因是共用了消毒不彻底的针头，而像口腔就医这类的医源性感染在经济条件比较好的城市地区所占的比例不容忽视。

毫无疑问，上世纪末，因为对艾滋病传播的促进而为公众所知的「血浆经济」在乙肝的传播中也做出了不小的贡献，然而，因为乙肝感染率的巨大基数，这个贡献看上去显得不那么显眼。

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即使在 80 年代对血液全部进行乙肝表面抗原检测之后，那些乙肝表面抗原呈阴性，血浆中仍能检测到乙肝病毒 DNA 的血液样本，仍然有一定的几率令受血者感染上乙肝。直到 2014 年，使用核酸检测的方法对血库中的血液进行筛查，这才完全杜绝了因正规输血染上乙肝的可能。

也就是说，直到 2014 年，我们才终于能用上「干净」的血源。

在中国，乙肝病毒感染有过爆发期吗？

肝脏是一个「沉默」的内脏。

「肝脏上没有神经，你不会感到疼痛，很多肝癌患者发现已经是末期，无法治疗了……」在斯坦福大学的亚洲肝脏中心拍摄的一系列慢性乙肝病人的故事中，台湾演员金素梅这样提到。金素梅曾是琼瑶片中的女星，拍摄过李安的电影《喜宴》。34 岁那年，她诊出肝癌，息影、手术，之后从政，主要的公众活动之一是呼吁台湾的乙肝病毒携带者不要忘记每年的常规肝脏检查。金素梅体内的病毒来自她的母亲，是母婴垂直传播。

乙肝不是一种会迅猛发作的疾病，从携带者到肝炎至少有一二十年，很多时候，不做血检，感染者并不会意识到自己已经感染了乙肝病毒。单纯的乙肝病毒对肝脏一般不会造成特别严重的影响，然而，乙肝进入肝脏细胞后，在某一个时刻，人体自身的免疫系统会被激活，疯狂攻击那些被病毒感染但尚算完好的肝细胞，这便是急性乙肝发作了。而肝细胞被免疫系统攻击，或是被病毒蚕食，丧失了正常的功能，便容易形成肝硬化，而这类的刺激持续，肝癌可能会随之而来。

作为一种嗜肝性 DNA 病毒，这就意味着它必须躲过血液中免疫系统的攻击，以一定的数量成功到达肝脏后才能完成一次成功的感染，面对成人成熟的免疫系统，小股的乙肝病毒往往很难顺利完成传播的任务。乙肝病毒的另一个特征则是，一旦建立慢性感染，很难清除。身为一种经历过残酷地进化选择的古老病毒，一旦建立感染，乙肝病毒会先把存储了自己遗传信息的 cccDNA 储存在肝细胞的细胞核中，即使细胞外的病毒全部消灭，储存在肝细胞中的 cccDNA 仍然可以为它完成传宗接代的任务。这也就意味着，一旦建立感染，乙肝病毒将很难被完全清除。



《慢性乙型肝炎防治指南》中提到，并不是所有的感染都会发展成慢性乙肝，很多感染发生后，免疫系统会在不知不觉中干净漂亮地把病毒解决掉。5 岁之后的乙肝病毒感染者中，仅有 5%-10% 会发展成慢性乙肝，但若是 5 岁以内的幼儿时期感染乙肝病毒，会有 25%-30% 地几率发展成为慢性乙肝，而若是在围产期感染乙肝病毒，会有 90% 地概率发展成慢性乙肝。这也就意味着，5 岁之前的儿童在乙肝的防控工作中极其重要，不论任何办法，疫苗或是别的什么，只要确保孩子们在 1 - 5 岁，尤其是围产期没有被乙肝病毒入驻，他们将来感染的几率也就很微小了。

在网络上，有人因 1970 年东亚乙肝病毒携带率 5% 的数据进而认为中国要达到 1992 年接近 10% 地携带率，必然是在 60 到 90 年代之间曾经经历过一个爆发。然而，当年的流行病学调查数据中的年龄分布否认了这种可能。

从 1992 年的流行病学调查数据中可以看出，0 - 30 岁之间，各个年龄段的感染率几乎是一条平稳曲线，起伏不多，也少有峰值。崔富强解释：考虑到乙肝病毒的传播主要发生在 5 岁以内，「这说明，其实在 60 年代到 90 年代期间，中国的乙肝感染率很可能是一种持续的状态，而且，几乎没有特别大的波动。小规模的爆发可能有，但并没有记录显示曾经有过任何大规模的爆发。」

文献搜索中可以看到针对武汉、通州等地在 1960 - 2000 年间肝炎流行情况分析。这些分析显示，2000 年之前的 40 年间，流行年份和爆发疫情以甲型肝炎为主，而乙型肝炎疫情则相对稳定。

在那 40 年里，这病毒不冒进也不退缩，以一种稳定的水平，跨越着代际，在每一代人中都保持着一个差不多的感染率，这听上去像个神话。不过，考虑到这种病毒本身的特性——它习惯无声无息地进入宿主体内，适度又克制地进行自我复制，之后从一个细胞传播到另一个细胞，整个过程宿主都不会有任何症状，宿主与病毒达到一种短暂的、临时的，也是极其脆弱的生态平衡。这么看起来，病毒与感染者达到一种平衡也并没有什么难以理解的。然而，在一个相当高的携带率背景下，这稳态的脆弱与它的危险同样显而易见。

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遗失的 20 年和被牺牲的一代人

根据美国的全国营养和健康调查的数据估算，在中国的乙肝携带率超过 9% 的 90 年代初，美国的乙肝病毒携带率约为 0.44%。

是因为中国人，或者黄种人对乙肝更易感吗？

中国肝炎学科泰斗，病毒学家庄辉回答：「目前尚无证据表明，黄种人比白种人更易感染乙肝病毒，主要是我国乙肝病毒母婴传播率高，再加上过去不是用一次性注射器，消毒措施不严格，水平传播也较高。也可能与我国流行的乙肝病毒毒株有关，我国的主要病毒是 C 基因型，它不易治愈，更容易变成肝癌和肝硬化，而美国的流行毒株主要是 A 基因型，相对好治。」

1963 年，美国生物学家第一次发现了乙肝的表面抗原，1967 年，首度阐明了乙型肝炎的形成——乙肝是一种病毒性疾病，这种病毒可以通过血液传播。1972 年，美国法律正式规定每一个献血者的血样必须经过乙肝表面抗原的筛查，所有血库必须对每一个血样进行检查。1981 年，第一支大规模生产的乙肝疫苗通过了 FDA 的审批，正式在美国上市。根据美国 CDC 的数据，1987 - 2004 年，急性乙型肝炎的发病率下降了 80%。



在中国乙肝感染者的巨大基数下，疫苗是唯一的救赎，这一点，大概从一开始就是专业人士们的共识。然而，疫苗接种在当时的困难是一个字：钱。

中国本土的乙肝灭活疫苗才正式得以获批生产是在 1985 年，但当时的疫苗是利用乙肝携带者的血清和血浆进行纯化灭活后制成，产量低、成本高，且具有一定潜在的危险性。

1992 年，中国的乙肝疫苗的接种纳入了免疫规划管理，这句话的意思是：自 1992 年 1 月 1 日起，要求所有新生儿出生 24 小时内、出生后 1 个月和 6 个月时各接种 1 针乙型肝炎疫苗，但不强制要求，且家长需自己支付疫苗及其接种的费用。「当时我们国家还穷」——一位乙肝领域的流行病学家这样告诉我。

这个国家负担不起的状态一直持续了 10 年。这 10 年间，当时的卫生部长陈敏章在自己的胰腺癌手术后特意向当时的总理朱镕基提出了自己的遗愿——建立一个肝炎防治基金会，免费为西部贫穷老百姓的孩子接种乙肝疫苗。陈敏章去世那年，中国肝炎防治基金会成立，这个基金会最初的工作重点就是为西部贫困儿童免费接种乙肝疫苗。

到 2000 年，相关专家联合上书国务院，建议免费为所有新生儿免费接种乙肝疫苗，2001 年 11 月，建议被采纳，2002 年 1 月 1 日起，乙肝疫苗纳入免疫规划。

疫苗的接种是收益巨大的，根据估算，1992 年～2005 年，我国直接和间接用于新生儿乙肝疫苗接种总投入约为 53.48 亿元，而获得的总效益 2728.25 亿元，投入产出比超过 50 倍。因为疫苗的接种，从 1992～2014 年，全国有约 9000 万人因预防接种策略而免受乙肝病毒感染，减少了近 2400 万乙肝病毒表面抗原携带者，减少肝硬化、肝癌等引起的死亡 430 万。

到 2005 年，乙肝疫苗被纳入了国家一类疫苗，全部免费接种。

在 2005 年的世卫组织西太平洋分会上，讨论到新生儿乙肝控制目标，曾有人提到过一个要求，到 2012 年，把 5 岁以下儿童的慢性乙肝病毒感染率下降到 1% 以内。当时考虑到中国的巨大基数，控制目标被改成了：「到 2012 年，把 5 岁以下儿童的慢性乙肝病毒感染率下降到 2%，最终达到 1%。」

疫苗接种 9 年后，到 2014 年的全国肝炎血清流行病学调查中，5 岁以下儿童的携带率已经降到了 0.32%，新的一代至少不需要重走前人的路了。

如果把疫苗接种作为乙肝大国的一个救赎，那些无法根治的感染者则是一种责任。然而，在这个尴尬的时代，乙肝表面抗原的检测越来越简单方便，然而彻底祛除体内的乙肝病毒却始终未能做到，这使得今天的乙肝病毒携带者处于一种很微妙的地位。

在 WHO 的文件中指出：「与感染者共用餐具或炊具、感染病毒的母亲进行母乳喂养、拥抱、接吻、咳嗽或打喷嚏」，均不会传播乙肝病毒。然而，对于这种在消化道传染病，流言一直未曾停止。上世纪 90 年代，从《中央国家行政机关录用公务员体检项目与标准》到 1976 年的《中国食品卫生法》和 2006 年的《食品安全法》，都对乙肝携带着设置了毫无依据的职业禁入。

对于当时的情况，一位相关专家解释道，那时候的立法程序跟现在不同，「可能未邀请肝病学专家参加，否则是不可能被写上的」。

在很长一段时间里，「服务」于乙肝病毒携带者的体检代检成了一项颇大的产业。2003 年，「小三阳」的乙肝病毒携带者周一超因未能通过公务员体检，绝望杀人，一种长久的压抑得以爆发，数亿的乙肝病毒携带者及其家属开始了公开地对歧视的反击。乙肝群体的反抗，从当时因为有国外组织协助而更为成熟的艾滋病反歧视运动中吸取了不少经验，从一定意义上，艾滋和乙肝这两大传染病塑造了今天的中国公共卫生相关的公众参与形式和样貌。

采访中，我见到了 1987 年出生的雷闯，他是近 10 年来乙肝相关的公民运动中一位最重要的代表人物。从致力于消除乙肝歧视的大学生开始，雷闯公开乙肝病毒携带者身份，按照新版的食品安全法去办理食品从业的健康证，休学一年，用 DV 去记录招聘中的乙肝歧视……目前，雷闯在做自己的「亿友公益」——意思是为中国上亿乙肝病毒携带者的朋友——而目前亿友的工作已经不仅仅是消除乙肝歧视，促进药物可及性方面的工作，他们已经做了不少。

2006 年，中国 1 - 59 岁的人群乙肝病毒携带率 7.18%，整个中国从乙肝的高流行区进入了中流行区。「等我们这一代人去世了，（中国的乙肝病毒携带率）就跟西方一样了」，一个女孩告诉我。她是 80 年代生人，在外企工作，乙肝病毒携带者，她的男友对此非常理解，「还会参加我们的反歧视活动」，她对自己将来生一个健康宝宝，以及，活得健健康康很有信心……「只要规范合理地治疗，这不是什么绝症」。

原创 2018-04-12 李珊珊 偶尔治愈