肺小结节：良性 or 恶性？随访 or 活检？

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目前中国肺癌早期诊断率很低，5 年生存率仅 15.6% 。早期肺癌往往表现为肺结节，而目前的诊疗水平很难对大多数肺结节做出及时、准确地诊断；同时，缺乏对结节的科学鉴别诊断方法，致使诊断延后，丧失最佳治疗机会。

肺部结节的恶变率有多少？

肺部结节的恶变率大约为 20% 左右；吸烟男性发现肺部出现结节后如果不戒烟继续吸烟的话，结节发生恶变率超过不吸烟者 20 倍左右。

结节可能是哪些病？

良性肿瘤包括：错构瘤、腺瘤、脂肪瘤、感染性肉芽肿、结核、组织胞浆菌病、球孢子菌病、足分支菌病。

良性非肿瘤疾病：闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、脓肿、矽肺、纤维变性/疤痕、血肿、假性肿瘤、球形肺炎、肺梗塞。

恶性肿瘤：支气管性肺癌（腺癌、大细胞癌、鳞癌、小细胞癌）、类癌、肺淋巴瘤。

转移性肿瘤：结肠癌、乳腺癌、肾癌、头颈部肿瘤。

CT 片如何诊断肺磨玻璃样结节的良恶性？

CT 读片是其中手段之一，其敏感性和特异性均有限制。要提高诊断准确率，还要靠其余信息：如病史，计算恶性概率，以及 CT 的海量信息深度挖掘。

磨玻璃影直径 ≤ 5 mm 者：建议进一步适当评估（2C 级）。

磨玻璃影直径 > 5 mm 者：建议每年行胸部 CT 检查。

需注意的是：

1. 非实性结节的 CT 随访应对结节处采用薄层平扫技术；

2. 非实性结节增大或出现实性成分增加，通常预示为恶性转化，需要进一步评估和/或考虑切除；

3. 如果非实性结节直径 > 10 mm，患者不愿意接受或无法进行后续非手术活检和/或手术切除，则建议在其后 3 个月开始早期随访；

4. 如果患者同时患有危及生命的合并症，而肺结节考虑为低度恶性不会很快影响生存；或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者，则可以限定随访时间或减少随访频率。

发现小结节如何进行下一步的诊疗决策？

小结节如果无法鉴别出良恶性，而且超过 1 cm，进一步诊疗决策的选择取决于医生与患者的沟通，因为患者的个人取向在疾病的诊疗过程中也起到关键的作用。如果患者积极要求，可考虑手术，会首选胸腔镜手术，但要告知患者这样做，虽然避免漏诊误诊，但有可能造成过度医疗。

无症状 CT ＜ 0.5 CM 磨玻璃小结节如何处理？

通常建议定期复查，如果发现结节长大，或者密度增加等肿瘤特征，即建议手术。由于＜ 0.5 CM 的结节即使是肿瘤，通常也没有转移，所以定期复查最后诊断为肺癌也不会错过治疗的最佳时机。如果患者坚持手术，虽然避免漏诊误诊，但有可能造成过度医疗。

针对有无吸烟史，结节的处理方案有无不同？

有吸烟史者需要增加随访频率，例如不吸烟者 6 个月随访 CT，吸烟者即要 3 个月随访。

mGGO（>50% 磨玻璃）的评估和处理

1. 单个部分实性结节直径 ≤ 8mm

建议在 3、12 和 24 个月进行 CT 监测，无变化者随后转为常规年度检查。

监测中需要注意：

1. 部分实性结节的 CT 随访检查应对结节处采用薄层平扫技术；

2. 部分实性结节增大或实性成分增多，通常提示为恶性，需要进一步评估和/或考虑切除；

3. 如果非实性结节直径 >10 mm，且患者不愿意接受或无法进行后续非手术活检和/或手术切除，建议在 3 个月后开始早期随访；

4. 如果患者同时患有危及生命的合并症，而肺结节考虑为低度恶性不会很快影响生存，或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者，则可以限定随访时间或减少随访频率。

2. 部分实性结节直径 > 8 mm 者

建议在 3 个月重复胸部 CT 检查，若结节持续存在，随后建议使用 PET、非手术活检和/或手术切除进一步评估（2C 级）。

需注意的是：

1. PET 不应该被用来描述实性成分 ≤ 8mm 的部分实性病灶；

2. 非手术活检可用于确立诊断并结合放置定位线、植入放射性粒子或注射染料等技术帮助后续手术切除的定位；

3. 非手术活检后仍不能明确诊断者，不能排除恶性肿瘤的可能性；

4. 部分实性结节直径 >15 mm 者可考虑进一步 PET 评估、非手术活检和/或手术切除。
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